Патентная документация ЕАПВ

 
Запрос :  ea201301247a*\id

больше ...
Термины запроса в документе


Полный текст патента

(57) Реферат / Формула:

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для проведения малоинвазивного оперативного вмешательства при опухолях почек с использованием эндовидеохирургической технологии. Способ перкутанного эндовидеохирургического удаления опухоли почки включает предварительное выполнение эндоскопического доступа к почке с последующим удалением ткани опухоли почки, при этом осуществляют перкутанный эндовидеохирургический ретроперитонеальный доступ к почке путем пункции забрюшинного пространства иглой Вереша в проекции угла под 12 ребром в зоне между лопаточной и задней подмышечными линиями, проведение через иглу инсуфляции углекислого газа в межфасциальное околопочечное пространство под давлением 12/15 мл/мин, в забрюшинном пространстве по заднеподмышечной линии в образованную газом полость вводят два рабочих троакара (5,0 мм), через тубусы которых проводят эндоскопические инструменты, через один из которых в забрюшинное пространство вводят эндоскоп и с его помощью осуществляют криодеструкцию затем электрорезекцию ткани опухоли и удаление прилегающей к опухоли околопочечной клетчатки. Разработанный способ является малотравматичным и удобным в выполнении.


МПК: А 61 В 17/00 А 61 В 1/313
Способ перкутанного эндовидеохирургического удаления опухоли
почки
Буйректш орналаскан кжтердщ эндовидеохирургиялык. тэсЫмен алып
ТЗСШЁ
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и предназначено для проведения малоинвазивного оперативного вмешательства при опухолях почек с использованием эндовидеохирургической технологии.
В течение последних двух десятилетий в урологии отмечается тенденция к переходу от классических открытых операций к эндоурологическим вмешательствам. Преимущества эндоскопических операций становятся все более очевидными.
Известен способ перкутанного эндовидеохирургического удаления экстраренальной опухоли почки, включающий предварительное выполнение лапароскопического трансперитонеального доступа к почке, путем вскрытия передней брюшной стенки, отсепарирование брюшины, отведение восходящего или отводящего отдела толстого кишечника для доступа к левой или правой почке с последующим удалением опухоли почки (Теодорович О.В., Галлямов Э.Л., Забродина Н.Б., Янковская М.В. Эндовидеохирургическое доступы при резекциях почек - Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье" - 2011 - №1. - с. 110-114).
Недостатком известного способа является его травматичность, (вероятность повреждения петель тонкого и толстого кишечника, брыжейки) а также то, что не всегда данный доступ может быть удобным для оперирующего хирурга при выполнении хирургического вмешательства при опухоли почек.
Задачей изобретения является разработка способа перкутанного эндовидеохирургического удаления опухоли почки, который менее травматичен, а также и то, что создаваемая при данном доступе относительно малая по объему визуальная операционная рабочая полость вполне достаточна для выполнения хирургического вмешательства при небольших размерах опухоли.
Способ перкутанного эндовидеохирургического удаления опухоли
почки включает предварительное выполнение эндоскопического доступа к
почке с последующим удалением ткани опухоли почки, при этом
осуществляют перкутанной эндовидеохирургический
ретроперитонеальный доступ к почке путем пункции забрюшинного пространства иглой Вереша в проекции угла под 12 ребром в зоне между лопаточной и задней подмышечными линиями, проведение через иглу инсуфляции углекислого газа в межфасциальное околопочечное пространство под давлением 12/15 мл/мин, в забрюшинном пространстве по задне-подмышечной линии в образованную газом полость вводят два рабочих троакара (5,0 мм), через тубусы которых проводят эндоскопические
инструменты, через один из которых в забрюшинное пространство вводят эндоскоп и с его помощью осуществляют криодеструкцию затем электрорезекцию ткани опухоли и удаление прилегающей к опухоли околопочечной клетчатки.
Способ осуществляют следующим образом. Создают малую по объему визуальную операционную рабочую полость, которая вполне достаточна для выполнения хирургического вмешательства при небольших размерах опухоли почки, используя ретроперитонеальный доступ.
После обработки операционного поля производят пункцию забрюшинного пространства иглой Вереша в проекции угла под 12 ребром в зоне между лопаточной и задней подмышечной линиями. Иглу вводят на глубину около 5-6 см в межфасциальное околопочечное пространство и через нее инсуфлируют углекислый газ в объеме 1,5-2 л под давлением 12-15 мл/мин, что контролируют по световому табло блока инсуфлятора хирургического лапароскопа.
После чего через небольшой разрез (длиной около 1,0 см) в забрюшинное пространство вводят 10,5 мм троакар, удаляют мандрен троакара и через тубус в полость забрюшинного пространства проводят эндоскоп. Место установки рабочих эндопортов производят по усмотрению хирурга с учетом конституциональных особенностей пациента, топографической анатомии расположения почки и его пораженного новообразованием сегмента,
смежных органов, эффективно функционирующих портов при ретроперитонеальном доступе не более трех-четырех.
После визуальной ориентировки в забрюшинном пространстве по задне-подмышечной линии в образованную газом полость вводят два рабочих троакара (5,0 мм), через тубусы которых проводят эндоскопические инструменты (манипулятор, щипцы, ножницы с электрокоагуляционными контактами), посредством которых производят расслоение забрюшинной клетчатки, визуализацию почки, мобилизацию соответствующего его сегмента и поверхности объемного новообразования.
Затем визуально оценивают опухоль почки по цвету, размерам, форме, консистенции, характеру роста и кровоснабжения (гипо- или гиперваскуляризация), а также наличие сращений с окружающей околопочечной клетчаткой и коллатеральных венозных сплетении. Если обнаруженные интраоперационные данные подтверждают результаты предоперационного обследования и диагноз не вызывает сомнений, по нашему мнению, дальнейшее вмешательство можно производить без экспресс-биопсии. В сомнительных случаях можно произвести забор биоптата для выполнения экспресс биопсии.
Для выполнения эндоскопической кридеструкции опухолей почек используют аппарат "Криотон-3".
После инструментальной мобилизации опухоли почки через тубус 5 мм троакара в забрюшинное пространство вводят эндоскопический наконечник, присоединенный к аппарату "Криотон-3" и заполненный жидким азотом с температурой не менее -190° С. Дистальный отдел наконечника погружают в предварительно вскрытую эндоскопическими ножницами ткань опухоли и первоначально осуществляют криовоздействие, а затем электрорезекцию ткани опухоли осуществляют с помощью биполярного коагулятора LagaSure V 5 mm,V 10 mm. С помощью электрорезекции удаляют прилегающую к опухоли околопочечную клетчатку.
Замораживание проводят экспозиция 2-3 минуты, затем - естественный отогрев в течение 3-5 минут и повторное замораживание 1-2 минуты.
Данный способ эффективен при хирургическом лечении небольших по размеру опухолей почки до 4-5 см.
Клинический пример выполнения способа.
Больная М., возраст 53 года, поступила с жалобами на боли поясничной области, ноющего характера, на периодическую гематурию. Из анамнеза считает себя больной в течение многих лет, лечилась по месту жительству с диагнозом мочекаменная болезнь, камни почек, хронический пиелонефрит с временным эффектом.
Была направлена в клинику НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова для проведения экстракорпоральной ударно-волной литотрипсии (ЭУВЛ) камней почек.
По данным проведенных клинико-лабораторных исследований: OAK Нв-123 г/л; эритроцит- 3,89 х1012/л; лейкоцит -6,3х109/л; СОЭ-15 мм/ч, ОАМ: сол/желт, сл/мутн, белок-абс , лейкоциты 50-55 в п/з, эритроциты 1012 в п/з , Б/х: мочевина-8,3 ммоль/л, креатинин 60.0, ммоль/л, глюкоза 4,9.
Больной проведено дополнительное клиническое обследование. При этом впервые на основании проведенных УЗИ и КТ исследований обнаружено наличие небольшого по размерам новообразования в правой почке. Заключение УЗИ почек: правая почка размерами 100x56 мм, паренхима 20 мм, в средней чашечке камень 10 мм, в нижнем полюсе тканевое образование с экстраренальным ростом 17x18 мм. Левая почка размерами 106x52 мм, паренхима 17 мм, члс не расширен, в средней чашечке камень 11 мм.
По данным проведенных обзорной и экскреторной урографии определены тени конкрементов в проекции обеих почек, признаков наличия объемного образования не обнаружено.
При приведении мультиспиральной компьютерной томографии почек с болюсным усилением, в нижнем сегменте правой почки выявлено наличие образования тканевой структуры размерами 19x16 мм.
На основании проведенного обследования пациентке был выставлен клинический диагноз: мочекаменная болезнь, камни обеих почек, образование правой почки, хронический пиелонефрит.
Первым этапом больной была проведена ЭУВЛ камня левой почки, после чего отмечено отхождение с мочой фрагментов конкремента и песка. При контрольном УЗИ левой почки признаков нарушения оттока мочи из левой почки нет.
После чего больной произведено эндовидеохирургическое удаление экстраренальной ткани опухоли почки, включающее выполнение предварительно ретроперитонеального доступа к правой почке, проведение вскрытия и криодеструкции ткани опухоли нижнего сегмента правой почки и ее удаление.
Через тубус 5 мм троакара в забрюшинное пространство был введен эндоскопический наконечник, присоединенный к аппарату "Криотон-3" заполненный жидким азотом с температурой 190° С. Дистальный отдел наконечника погрузили в предварительно вскрытую эндоскопическими ножницами ткань опухоли, проведено криовоздействие на ткань опухоли.
С целью более эффективного криовоздействия на ткань опухоли и на паренхиму почки у основания опухоли использовали двух- цикловую методику замораживания: экспозиция 2-3 минуты, затем - естественный отогрев в течение 3-5 минут и повторное замораживание 1-2 минуты.
После завершения сеанса криодеструкции, была выполнена
электрорезекция с применением биполярного коагулятора LagaSure V 5
mm,V 10 mm разрушенной замораживанием ткани опухоли почки, с
помощью электрорезекции удалили прилегающую к опухоли
околопочечную клетчатку. Проведено гистологическое исследование
ткани. Результат: онкоцитома правой почки.
После операции установили в забрюшинное пространство дренажную трубки и ушили кожные дефекты. В послеоперационном периоде больной было разрешено вставать с постели на 2 сутки, дренажная трубка удалена на 3 сутки, заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 6 сутки. По данным проведенного при выписке контрольного УЗИ почки признаков осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не обнаружено.
Апробация разработанного способа проведена в клинике НЦУ, выполнено 6 эндовидеохирургических вмешательств по поводу опухолей почек. Эти операции были выполнены, используя ретроперитонеальный доступ к почке, при этом доступ является анатомически менее травматичным, более привычным и удобным для урологов, чем лапароскопический доступ, поскольку хирург не вторгается в брюшную полость. Осложнений не выявлено. Все пациенты находились в стационаре достаточно недолго, в течение 6 дней.
Перкутанные ретроперитонеальные эндоскопические вмешательства с выполнением электрорезекции и криодеструкции опухоли почки является
новым высокоэффективным методом в интраоперационной диагностике и лечении ранних стадии заболевания, и позволяет достичь положительных результатов с помощью малотравматичных, объективных и высокотехнологичных вмешательств.
Разработанный способ является малотравматичным и удобным в выполнении.
Формула изобретения
Способ перкутанного эндовидеохирургического удаления опухоли
почки, включающий предварительное выполнение эндоскопического
доступа к почке с последующим удалением ткани опухоли почки,
отличающийся тем, что осуществляют перкутанной
эндовидеохирургический ретроперитонеальный доступ к почке путем пункции забрюшинного пространства иглой Вереша в проекции угла под 12 ребром в зоне между лопаточной и задней подмышечными линиями, проведение через иглу инсуфляции углекислого газа в межфасциальное околопочечное пространство под давлением 12/15 мл/мин, в забрюшинное пространство по задне-подмышечной линии в образованную газом полость вводят два рабочих троакара (5,0 мм), через тубусы которых проводят эндоскопические инструменты, через один из которых в забрюшинное пространство вводят эндоскоп и с его помощью осуществляют криодеструкцию затем электрорезекцию ткани опухоли и удаление прилегающей к опухоли околопочечной клетчатки.
Й. 01, 20U
ОТЧЕТ О ПАТЕНТНОМ ПОИСКЕ
(статья 15(3) ЕАПК и правило 42 Патентной инструкции к ЕАПК)
Номер евразийской заявки: 201301247
Дата подачи: 04 ноября 2013 (04.11.2013) Дата испрашиваемого приоритета: 22 августа 2013 (22.08.2013)
Название изобретения: Способ перкутанного эндовидеохирургического удаления опухоли почки
Заявитель
АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "НАУЧНЫЙ ЦЕНТР УРОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.У. ДЖАРБУСЫНОВА"
| | Некоторые пункты формулы не подлежат поиску (см. раздел I дополнительного листа)
О Единство изобретения не соблюдено (см. раздел II дополнительного листа)
А. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДМЕТА ИЗОБРЕТЕНИЯ: А61В 17/00 (2006.01)
А61В 18/02 (2006.01)
Согласно международной патентной классификации (МПК) А61В 1/313 (2006.01)
Б. ОБЛАСТЬ ПОИСКА:
Минимум просмотренной документации (система классификации и индексы МПК)
А61В 17/00, 18/02, 1/313
Другая проверенная документация в той мере, в какой она включена в область поиска:
В. ДОКУМЕНТЫ, СЧИТАЮЩИЕСЯ РЕЛЕВАНТНЫМИ
Категория'
Ссылки на документы с указанием, где это возможно, релевантных частей
Относится к пункту №
ТЕОДОРОВИЧ О.В. и др. Эндовидеохирургические доступы при резекции почки. Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье, 2011, № 1, с. 110-114
ELSPETH М. MCDOUGALL et al. Basic Urologic Laparascopy. 2005 The handbook. Port Placement Retroperitoneal, pp. 22-23, фиг. 6A, 6B
DOMTNGUEZ-ESCRIG J.L. et al. Cryoablation for Small Renal Masses. Review Article. Advances in Urology, Vol. 2008 (2008), Article ID 479495, 10 pages [он-лайн] [найдено 25.02.2014] Найдено в Интернет: < URL:http.7/www.hindawi.com/journals/au/2008/ 479495/>
| |юследующие документы указаны в продолжении графы В
| | данные о патентах-аналогах указаны в приложении
* Особые категории ссылочных документов:
"А" документ, определяющий общий уровень техники
"Е" более ранний документ, но опубликованный на дату подачи евразийской заявки или после нее
"О" документ, относящийся к устному раскрытию, экспонированию и т.д.
"Р" документ, опубликованный до даты подачи евразийской
заявки, но после даты испрашиваемого приоритета "D" документ, приведенный в евразийской заявке
"Т" более поздний документ, опубликованный после даты приоритета и приведенный для понимания изобретения
"X" документ, имеющий наиболее близкое отношение к предмету
поиска, порочащий новизну или изобретательский уровень,
взятый в отдельности "Y" документ, имеющий наиболее близкое отношение к предмету
поиска, порочащий изобретательский уровень в сочетании с
другими документами той же категории " &" документ, являющийся патентом-аналогом "L" документ, приведенный в других целях
Дата действительного завершения патентного поиска:
20 февраля 2014 (20.02.2014)
Наименование и адрес Международного поискового органа Федеральный институт промышленной собственности
РФ, 123995,Москва, Г-59, ГСП-5,Бережковская наб., 30-1. Факс: 243-3337, телетайп: 114818 ПОДАЧА
Уполномоченное лицо:
Т- Владимирова
Телефон № (499) 240-25-91
Клиническая медицина УДК 616-006.04
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ
(c) Теодорович О.В., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Янковская И.Е.
Кафедра эндоскопической урологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва
E-mail: endourolog@rambler.ru
На базе кафедры эндоскопической урологии с 2007-2010 гг. выполнено 34 операции по поводу рака почки. Лапароскопический трансперитонеальный доступ был использован в 14 случаях, лапароскопическим ретроперитонеаль-ным доступом резекция почки произведена 11 пациентам, а лапароскопически ассистированная резекция почки была выполнена в 9 случаях. Установлено, что лапароскопическая резекция почки показана в случае двустороннего поражения почек, пациентам имеющим единственную, единственную функционирующую почку, также заболевание контрлатеральной почки или фоновое заболевание, способное привести к утрате ее функции в дальнейшем. Показания к эндовидеохирургическим методам лечения нуждаются в дальнейшей детализации и совершенствовании, но уже сейчас ясно, что при выборе одного из трех, описанных выше доступов, следует учитывать, прежде всего, размеры опухоли и ее локализацию.
Ключевые слова: рак почки, резекция почки, лапароскопические доступы.
ENDOSCOPIC SURGICAL ACCESSES AT THE NEPHRECTOMY Teodorovich О. V, Gallyamov E.A., Zabrodina N.B., Yankovskaya I.E. Endoscopic Urology Department of the Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
On the basis of department of endoscopic urology about 2007-2010 34 operations concerning a kidney cancer are executed. Laparoscopic transperitoneal access is used in 14 cases, laparoscopic retroperitoneal access is executed to 11 patients, and laparoscopic assisted nephrectomy is used in 9 cases. It is established that laparoscopic nephrectomy is shown in case of a bilateral lesion of kidneys, to patients having a unique functioning kidney, also disease counterlateral kidneys or background disease, capable to lead to loss of its function further. Indications to endoscopic surgical methods of treatment require the further detailed elaboration and perfection. Already it is now established that at choice of one of three, described accesses it is necessary to consider, first of all, the sizes of a tumour and its localisation.
Keywords: kidney cancer, nephrectomy, endoscopic accesses.
В течение последних двух десятилетий в урологии отмечается тенденция к переходу от классических открытых операций к эндоурологиче-ским вмешательствам. Преимущества эндоскопических операций были быстро оценены и становятся все более очевидными, как и потребность пациентов в минимально инвазивных методах лечения. Развитие технологии и накопление опыта в данной области хирургии сделало лапароскопический доступ превалирующим, а такие неоспоримые преимущества как минимальная травма-тичность, лучший обзор и удобство манипулирования побудило к внедрению данного метода в урологическую практику. В дополнение к стандартным лапароскопическим операциям при крипторхизме, почечных кистах, лимфоцеле и варикоцеле, удаления гипоплазированной почки появляется все большее количество сообщений о ретроперитонеоскопической, лапароскопической и лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии и резекции почки. Резекция почки представляла собой единственно возможный путь в случае двустороннего опухолевого поражения при единственной или одной функционирующей почке [1].
Совершенствование современных методов диагностики привело к резкому повышению частоты выявления ранних стадий заболевания [2, 3]. Анализ исследований, сравнивающих результаты онкологической выживаемости после нефрэктомии и резекции при здоровой контралатеральной почке, говорят о правомочности органосохра-няющего подхода при небольших размерах опухоли и удобной для резекции локализации. В связи с этим в последнее время отмечается тенденция к более широкому использованию резекции почки при почечно-клеточном раке с сохранением основных онкологических принципов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На клинических базах кафедры эндоскопической урологии РМАПО с 2007-2010 гг. прооперировано 32 пациента при стадии рака почки T1N0M0, и 1 со стадией рака T2N0M0. Мужчин -18, женщин - 14. Возраст больных - от 40 до 78 лет, в среднем 55±0,8 года. Поражение правой почки у 12 больных, левой - у 19, двустороннее поражение - 1 случай.
У одного больного было 2 опухоли одной почки. У одного больного диагностирована врожденная аномалия - подвздошная дистопия контрлатеральной интактной почки.
Опухоли располагались в верхнем полюсе - 14, в нижнем полюсе - 11, и в среднем сегменте -9 случаев. В 20 случаях опухоль почки располагалась по передней поверхности, в 14 - по задней поверхности почки. Размеры опухоли, рассчитанные по большей величине, варьировали от 2 см до 8,9 см (в среднем 2,3±2,13 см).
По абсолютным показаниям к органосохра-няющей операции были оперированы 2 пациента: в одном наблюдении у больного выявлен синхронный рак почек, в другом - тазовая дистопия контрлатеральной интактной почки со снижением ее функции до 38%. По относительным показаниям (мочекаменная болезнь, кисты почек), без снижения функции контрлатеральной почки или фонового заболевания (сахарный диабет), приводящего к нефросклерозу, резекция почки выполнена в 4-х случаях. По избирательным показаниям у пациентов со здоровой контрлатеральной почкой и наличием удобной для резекции опухоли, операция выполнена в 26 случаях.
Резекция выполнялась лапароскопическим доступом у 14 пациентов, ретроперитонеоскопи-ческим у 11 больных и лапароскопическим ману-ально-ассистированным у 7 пациентов.
Для выполнения резекции почки лапароскопическим или лапароскопическим мануально-ассистированным доступом пациент укладывает-' ся на здоровом боку под углом 60° относительно "¦ плоскости стола, эндовидеохирургический комплекс располагается за пациентом, а хирургическая бригада перед ним. При ретроперитонеоско-пическом доступе пациента укладывали на здоровом боку под углом 90° к поверхности стола, эн-довидеохирургическую стойку устанавливали спереди от пациента, хирургическая бригада располагалась сзади. Первой важной задачей при выполнении резекции почки считаем идентификацию сосудов почки. После выделения "почечной ножки" и мобилизации раздельно почечной артерии и вены в 14 случаях выполняли пережатие почечных сосудов: в первых 5 случаях ишемия почки была выполнена из лапароскопического ассистированного (3) и лапароскопического доступа (2) путем наложения нерабочего степплера "EndoGia" комплексом на артерию и вену, в 8 случаях был наложен сосудистый зажим типа "бульдог" только на почечную артерию, и в 1 случае была клиппирована добавочная почечная артерия. В случае пережатия почечной артерии сосудистым зажимом типа "бульдог", последний доставлялся к зоне операции либо через 10 мм троакар при лапароскопическом (3 случая) и ретропариетоскопическом (2 случая) доступе или через ручной порт при лапароскопическом ману-ально-ассистированном доступе (4 случая). До выполнения ишемии почки производили выделение зоны резекции опухоли почки, оставляя пара-нефральную клетчатку над опухолью. Ультразвуковым диссектором отмечали линию резекции и после этого пережимали почечные сосуды (14 случаев) или выполняли резекцию почки без ишемии. Резекция паренхимы почки в 15 случаях выполнена холодными ножницами, в 1 случае -ультразвуковым диссектором. Резекцию выполняли в пределах визуально неизмененных тканей с опухолью, отступая от последней на 0,5-1,0 см. При вскрытии чашечно-лоханочной системы чашечки ушивались единичным швом рассасывающейся мононитью Моноприл 3-0.
Гемостаз паренхимы выполнялся П-образным викриловым швом 1-0 с укладкой и прошиванием заранее приготовленной "подушки" из Surgicel для профилактики прорезывания швов на почке. Также гемостатическая сетка Surgicel укладывалась в ложе опухоли.
Брюшная полость ревизовалась повторно, через 5 минут после снятия пневмоперитонеума, для контроля гемостаза. Препарат помещался в специальный контейнер. Перед выходом из брюшной полости устанавливали дренаж.
В 18 случаях при экстраорганных небольших опухолях резекция почки выполнялась без пережатия почечных сосудов с использованием YAG.-Nd-лазера "Лазурит" в режиме "скальпель-коагулятора". Для резекции и одновременной коагуляции тканей использовали гибкое лазерное волокно 1,064 мкм, при частоте 100 Гц и мощности 100 Вт. Волокно проводили через специальную металлическую канюлю, проведенную через 5 мм порт. Во время лазерной резекции за счет эффекта коагуляции резко снижалась геморрагия паренхимы почки, таким образом, дополнительный гемостаз не требовался. После резекции почки дефект почки не ушивался ни в одном случае. Страховой дренаж оставляли во всех случаях.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лапароскопический доступ был использован в 14 случаях. Показаниями к этому доступу стал размер опухоли от 2,2 см до 4,0 см (в среднем 2,7±2,7); локализация опухоли в верхнем полюсе по передней поверхности в 13 случаях и в одном случае - в среднем сегменте. Ишемия потребовалась 5 пациентам. Время ишемии составило от 15 до 26 минут, в среднем - 19±1,6 минут. При экст-раренальном расположении опухоли почки у 9 больных, резекция выполнялась YAG:Nckna3epoM
("Лазурит"), без создания временной ишемии. Объем интраоперационной кровопотери составил от 50 до 300 мл, в среднем 108±58 мл, конверсии в открытое оперативное вмешательство не было.
Ретроперитонеоскопическим доступом резекция почки произведена 11 пациентам. Показанием послужило расположение опухоли почки по задней поверхности, размерами от 1,1 см до 4 см (в среднем 2,8±2,7). Ишемия создавалась в 2 случаях (17 и 24 мин), средняя кровопотеря - 118+26 (от 50 до 250 мл). Во всех остальных 9 случаях использование YAG:Nckiia3epa ("Лазурит") позволило выполнить резекцию экстраорганной опухоли небольшого размера (от 1,1 до 2,2 см, в среднем 1,6±1,0 см) практически бескровно, без выполнения ишемии.
Лапароскопическая мануально-ассистирован-ная резекция почки была выполнена в 7 случаях. В 5 случаях показанием к ассистенции рукой послужили большие размеры опухоли от 4,3 см до 8,9 см (в среднем 5,4±1,8), с локализацией опухоли в нижнем полюсе - в четырех случаях, в верхнем полюсе - в одном случае. Во всех случаях была создана ишемия, среднее время ее составило 22,3±2,3 мин, средняя кровопотеря - 164±58 мл. Двое больных представляли особый интерес. У одного больного показанием к мануально-ассистированной резекции почки был синхронный рак обеих почек. Ему одномоментно была выполнена двусторонняя резекция почек в среднем сегменте. У другого больного ручное ассистирование потребовалось для одномоментной резекции двух опухолей правой почки, располагавшихся в среднем сегменте размером 2 см и в нижнем полюсе 1 см. Кровопотеря составила 170 мл, время ишемии - 22 минуты.
При анализе техники операции отмечено, что из 32 больных 14 потребовалось создание ишемии, которая была выполнена путем наложения нерабочего степплера на артерию и вену в 5 случаях, в 8 случаях был наложен лапароскопический зажим "бульдог" только на почечную артерию, и в 1 случае была клиппирована добавочная почечная артерия.
Резекция паренхимы почки в 15 случаях выполнена холодными ножницами, в 18 случаях -YAG:Nckna3epoM в режиме "скальпель-коагулятор", в 1 случае - ультразвуковым диссектором.
Резекцию выполняли в пределах визуально неизмененных тканей с опухолью, отступя от последней на 0,5-1,0 см. "Положительный край" после резекции почки ультразвуковыми ножницами выявлен при патоморфологическом исследовании в одном случае. При анализе этого случая установлено, что ультразвуковые ножницы обугливают ткань, что приводит к плохой визуализации краев опухоли. Это заставило отказаться от их использования в дальнейшем. Больной наблюдается без рецидива в течение двух лет.
В 18 случаях экстраренального расположения опухоли резекция выполнялась YAG:Nd-лазерном в режиме "скальпель-коагулятор". Во время лазерной резекции за счет эффекта коагуляции резко снижалась геморрагия паренхимы почки, таким образом, дополнительный гемостаз не требовался. В случаях выполнения резекции лазерным волокном ишемия не создавалась.
Так, на рис. 1 видно как работает лазер в режиме скальпель-коагулятор.
На рис. 2. видны коагуляционные изменения ложа опухоли в пределах здоровых тканей.
Результаты резекции почки из различных доступов представлены в таблице.
Рис. 1. Лазерная резекция опухоли почки.
Таблица
Результаты резекции почки из различных доступов
Вид доступа
Лапароскопический
Ретро-перитонео-скопический
Мануально-ассистированный
Размеры опухоли (см)
2,2-4,0
1,1-4,0
1,1-8,9
Среднее время операции (мин)
127,7±14,0
135,4±6
144,3±9,6
Среднее время ишемии (мин)
19±1,6
20,5±3,5
22,3±2,3
Средняя кровопотеря (мл)
108±58
118±26
164±34
Осложнения
Как видно из таблицы, кровопотеря, длительность ишемии и всей операции при мануально-ассистированном доступе больше, поскольку показаниями к данному доступу являлись опухоли больших размеров, двустороннее поражение в 1 случае, две опухоли одной почки в 1 случае.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 3 из 32 наблюдений. На этапе освоения метода имело место интраоперационное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде. Оно возникло у пациента после лапароскопической асси-стированной резекции холодными ножницами в верхнем полюсе левой почки. В другом случае, после резекции со вскрытием чашечно-лоханочной системы сформировался мочевой свищ, что потребовало установки мочеточниково-го стента и лазерной коагуляции свода чашечки, после чего мочевой свищ закрылся. У 1 пациентки с тяжелой сопутствующей патологией развилась двусторонняя нижнедолевая пневмония. Конверсии в открытое вмешательство не было.
До настоящего времени рецидив не отмечен ни в одном наблюдении.
Эти данные свидетельствуют о технической сложности лапароскопической парциальной неф-рэктомии, требующей передовых лапароскопических навыков.
При двустороннем раке почек большинство исследователей считают необходимым последовательное выполнение операций для снижения риска развития острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде [1]. Хотя, в отдельных случаях возможно выполнение одномоментного вмешательства на обеих почках.
При двустороннем поражении почек мы выполнили одномоментную резекцию обеих почек в одном случае.
J.J. Patard с соавт., проанализировавший данные 379 пациентов, подвергнутых резекции почки, не выявил значимых различий отдаленных результатов лечения у пациентов с опухолями T1N0M0 до 4 и от 4 до 7 см [5]. Аналогичные данные приводит B.C. Leibovich, в исследование которого вошел 91 больной [2]. Мы также полага
ем, что наличие опухоли Т1 стадии, размерами до 7 см, имеющей удобную для резекции локализацию, может считаться относительным показанием к органосохраняющему лечению.
При выборе доступа и метода резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования. При расположении опухоли по передней поверхности размерами до 4 см, отдается предпочтение лапароскопическому доступу, размерами более 4,0 см и/или двустороннем поражении почек используется мануально-ассистированный доступ. Расположение опухоли по задней поверхности почки - ретроперитонео-скопический доступ.
При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки, тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхимы жировым лоскутом [3, 4].
В наших наблюдениях использование лазерного воздействия в режиме "скальпель-коагулятор" позволило выполнить резекцию почки с минимальной кровопотерей.
По данным А.P. Ramani и соавт., частота осложнений лапароскопических операций составляет 11%, что больше чем в группе пациентов, подвергнутых открытой резекции почки (2% осложнений). При этом после эндоскопических вмешательств отмечено повышение риска интра- и послеоперационных кровотечений и формирования мочевых свищей [6].
В наших наблюдениях осложнения раннего послеоперационного периода составили 9,3%.
Показания к эндовидеохирургическим методам лечения нуждаются в дальнейшей детализации и совершенствовании, но уже сейчас ясно, что при выборе одного из трех, описанных выше доступов, следует учитывать, прежде всего, размеры опухоли и ее локализацию.
При расположении опухоли по передней поверхности размерами до 4 см, отдается предпочтение лапароскопическому доступу. При опухоли размерами более 4,0 см и/или двустороннем поражении почек используется лапароскопический мануально-ассистированный доступ. При расположении опухоли по задней поверхности почки используется ретроперитонеоскопический доступ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. - М: Медицина, 2001. - С. 42-51.
2. Leibovich B.C., Blute M.L., Cheville J.C. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy // Urology. - 2004. -Vol. 171.-P. 1066-1070.
3. Luciani L.G., Cestari R., Tallarigo C. Incidental renal cell carcinoma-age and stage characterization and clinical implications: study of 1092 patients // Urology. - 2000. - Vol. 56. - P. 58-62.
4. Novick A.C. Nephron-sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma // Brit. J. Urol. - 1998. - Vol. 82. -P. 321-324.
5. Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all Tl tumors based on an international multicenter experience // Urology. -2004.-Vol. 171.-P. 2181-2185.
6. Ramani A.P., Desai M.M., Steinberg A.P. Complications of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases // Urology. - 2005. - Vol. 173. - P. 42-47.
Basic Urologic Laparoscopy
A Standardized Guideline for Training Programs
Elspeth M. McDougall, M.D. David Finley Ralph V. dayman, M.D. Howard N. Winfleld, M.D.
Inderbir S. Gill, M.D. Stephen Y. Nakada, M.D.
Arieh L. Shalhav, M.D. Richard K. Babayan, M.D. R. Ernest Sosa, M.D.
(c) 2005 This handbook is copyrighted by the American Urological Association Education and Research, Inc.
and is not for re-sale.
5С. Alternate Right Transperitoneal for thin patient
2. 3.
1. 10/12mm laparoscopic port 12mm working instrument port 10/12mm working instrument port
5mm retractor/working instrument port
5mm liver retractor port
5D. Alternate Left Transperitoneal for thin patient
1. 10/12mm laparoscopic port
2. 12mm working instrument port
3. 10/12mm working instrument port
4. 5mm retractor/working instrument port
5. 5mm liver retractor port
Retroperitoneal Right and Left
Access to the retroperitoneal space is obtained through the 15-20mm incision just below the tip of the 12th rib. Additional secondary ports are then placed along the inferior border of the costal margin using digital palpation of the costal margin through the balloon dilation incision site (Figure 6A, 6B). After digital placement of all the secondary ports, the primary balloon-tip port is inserted and secured in the retroperitoneum and insufflation is established at the necessary working pressure of 10 to 15mmHg. The posterior secondary 12mm port is placed at the lateral border of the paraspinal muscle along the inferior border of the 12th rib. An anterior port is placed near the anterior axillary line, just below the inferior tip of the 11th rib. An additional 5mm port may be placed, on the mid-axillary line at or above the level of the superior iliac crest, and used for retraction and suction. Often a 12 mm port is placed at Petit's triangle just above the midportion of the iliac crest and a fingerbreadth superior to the iliac crest. The port size is determined by several factors including, the anticipated technical difficulty of the procedure, patient obesity, and tumor size. A 12mm port is routinely placed for the surgeon's dominant hand to allow inter-changeable use
of various large-caliber instruments, including a 12mm EndoGIA stapler and a
10mm right-angle dissector. The secondary ports should be inserted as far apart
as possible to minimize the probability of instrument tips clashing within the
retroperitoneum.
• 3
3 •
1_ •2,
V i
Figure 6 A, Port placement for retroperitoneal laparoscopic right renal surgery. B, Port placement for retroperitoneal laparoscopic left renal surgery
1 Initial access for balloon dilation of the retroperitoneum and the Bluntport site
2 12mm working instrument port
3 12mm or 5mm working instrument port
4 5mm working port for a retracting instrument
Hand-Assisted Laparoscopy Right
The location of the hand-assist device for right renal surgery is at and just below the umbilicus on the midline (Figure 7A). Alternatively, on the right side the hand port may be placed as a Gibson incision in the right lower quadrant (Figure 7C). A 10mm port is placed on the mid-clavicular line just above the superior iliac crest; the 10mm laparoscope is positioned at this port site. This site may be used for the initial insufflation and port placement before the HAL device is inserted. A 12mm port is placed 2 finger breadths below the costal margin on the mid-clavicular line, to accommodate the EndoGIA stapling device. A 5mm port is placed on the mid-line in the epigastric region for placement of an instrument to retract the liver superiorly and medially.
^J^) Hindawi Publishing Corporation
Hindawi
Advances in Urology
Volume 2008 (2008), Article ID 479495, 10 pages
http://dA.doi.org/10.1155/2008/479495
Review Article
Cryoablation for Small Renal Masses
J. 1,. Dominguez-Escrig,1 K. Sahadevan,2 and P. Johnson2
'Department of Urology, Freeman Hospital, Freeman Road, High Heaton, Newcastle Upon Tyne NE7 7DN, UK
department of Urology, Sunderland Royal Hospital, Kayll Road, Sunderland SR4 7TP, UK Received 13 March 2008; Accepted 19 May 2008 Academic Editor: J. Rubio
Copyright (c) 2008 J. L. Dominguez-Escrig et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Advances in imaging techniques (CT and MRI) and widespread use of imaging especially ultrasound scanning have resulted in a dramatic increase in the detection of small renal masses. While open partial nephrectomy is still the reference standard for the management of these small renal masses, its associated morbidity has encouraged clinicians to exploit the advancements in minimally invasive ablative techniques. The last decade has seen the rapid development of laparoscopic partial nephrectomy and novel ablative techniques such as, radiofrequency ablation (RFA), high-intensity focused ultrasound (HIFU), and cryoablation (CA). In particular, CA for small renal masses has gained popularity as it combines nephron-sparing surgery with a minimally invasive approach. Studies with up to 5-year followup have shown an overall and cancer-specific 5-year survival of 82% and 100%, respectively. This manuscript will focus on the principles and clinical applications of cryoablation of small renal masses, with detailed review of relevant literature.
1. Introduction
Worldwide, around 208 500 new cases of renal cancer are diagnosed each year, accounting for just under a 2% of all cancers with higher incidence in more developed countries [1-3]. Regardless of its true impact on annual incidence, the widespread use of more sensitive imaging techniques (USS, CT, and MRI) has led to an increase in the number of incidentally detected renal tumors [4-7], with an estimated increased detection of asymptomatic, small renal masses by 60% in recent years [8].
In Europe, the most recent estimates of incidence of renal cancer suggest that there are 63 300 new cases annually in the EU25, accounting for nearly 3% of all cancers [9], with an estimated annual increase in incidence of approximately 2% [2, 10]. In Spain, the estimated incidence and mortality for the year 2002 were 4085 (2778 men, 1307 women) and 1644 (1093 men, 551 women) cases, respectively (FCAECC, La situacion del cancer en Espana. Ministerio de Sanidad, 2005).
In contrast to a historical incidence of 5% of renal tumours of less than 3 cm in size, current incidence of such tumours ranges between 10% and 40% [11, 12]. Although the natural history and biological behaviour of this "small renal mass" are yet to be understood, the available evidence demonstrates a rather slow growth of these small masses, with an annual size increase not greater of 0.5 cm [13-17]. Furthermore, between 15% and 30% of small renal tumours are confirmed to be benign or to have a low grade and low-malignant potential on pathological examination [18-21].
As a result, urologists now face a subset of early-stage asymptomatic patients with clinical, pathological, and morbid characteristics clearly different from those with a classically presented renal malignancy. The management of this group of patients, while still controversial, has evolved dramatically in recent years. Conservative approach by means of active monitoring or watchful waiting has been advocated by some authors [14, 22-21], and is a feasible option particularly in the elderly and significantly comorbid patient. Surgery, however, is the preferred management option for the younger, healthier patient. In recent years, nephron-sparing surgery (open and laparoscopic partial nephrectomy) has become the standard treatment for small renal masses, with data available from large series confirming similar 5-year cancer-specific survival rates (90%-100%) and a low risk (0%-3%) of local recurrence [25-29]. Although laparoscopic partial nephrectomy has clear advantages over the open approach, particularly on wound-related morbidity, its technical difficulty has limited its widespread use. Consequently, laparoscopic and percutaneous ablative techniques in renal surgery, such as, radio frequency ablation (RFA), high-intensity focused ultrasound (HIFU), and cryoablation (CA) are being increasingly utilized as they offer parenchymal preservation along with less morbidity. Although long-term oncological data is currently not available, present 5-year followup data is very encouraging. This article will focus on cryoablation (CA) of small renal masses and in particular, on laparoscopic cryoablation (LCA), with an up-to-date review of the available literature and detailed analysis of the largest published series.
2. Historical Background
Cryoablation has been used in medicine since James Arnott, back in 1845-1851, demonstrated that freezing temperatures could be applied to cause tissue destruction [30]. Further interests in this field with improved delivery system and understanding of freeze-thaw sequence were followed by the use of CA in the treatment of prostate cancer only to be abandoned because of local complications
[31-34].
At the turn of the last century, driven by the need for minimally invasive techniques and facilitated by rapid technological developments, a renewed interest on cryoablation and its applications in urological oncology re-emerged. Experience with vacuum-insulated liquid nitrogen or argon-cooled probes in other disciplines and technological advantages in intraoperative imaging [35], laparoscopic USS probes in particular, has allowed a safe and efficient targeting of kidney tumours. As a result, renal cryoablation, either percutaneous or laparoscopic, has become a feasible and exciting new minimally invasive surgical option for the treatment of small masses.
3. Cryobiology and Pathophysiology of Cryoablation
Cryoablation causes tissue destruction by a direct, as well as by a vascular, delayed mechanism [36, 37]. Direct cell damage begins with falling temperatures as structural/functional cell components are stressed and cell metabolism progressively fails. With freezing, ice crystal formation first occurs in the extracellular space, creating a hyperosmotic environment which draws water from the cells and, by a "solution-effect injury," causes cell shrinkage and membrane damage. With further cooling, especially at high cooling rates, ice crystals will form within the cell. This phenomenon, possibly facilitated by cell-to-cell propagation via intercellular channels [38], is almost always lethal to the cell. While some cells will contain ice crystals at temperatures as high as -15 C, certainty of intracellular ice formation requires temperatures below -40°C (homogeneous nucleation) [37, 39]. During thawing, with temperatures above -40°C, ice crystals fuse into larger crystals ("recrystallization") which, together with a transient hypotonic extracellular environment that draws water back into the cell, will result in further damage of the cell membrane and membrane rupture.
Indirectly, hypoxic damage occurs as a result of microvascular stasis. With lowering temperatures, initial vasoconstriction produces a decrease in blood flow, with complete cessation during freezing. During thawing, the circulation returns with transient vasodilatation. Endothelial damage produces increased permeability, oedema, platelet aggregation, and formation of thrombi, resulting in a sustained microvascular occlusion and stagnation [40, 41].
While downregulation of tumour suppressor genes essential to the control of apoptosis has been implicated in most malignancies and proapoptotic factors such as hypothermia, ischaemia, inflammation, elevated calcium levels, immunologic-based mechanisms including macrophage recruitment are associated with freezing injury. Recent studies implicate gene regulated cell death (apoptosis) in cryosurgical outcomes [42, 43].
The histological end result is a confluent coagulative necrosis, as evidenced by the presence of numerous histiocytes, cholesterol crystals, and dystrophic calcification within the cryolesion, with eventual fibrosis and scarring. Features that have been demonstrated in animal models [44, 45] as well as in human renal cryoablated tumours [46, 47].
4. Technical Principles of Cryoablation
Renal cryoablation has been shown to produce predictable and reproducible tissue destruction in animal models [48-53]. Cell damage depends on the cooling rate, the number of freeze-thaw cycles [45], the lowest temperatures achieved as well as the hold time at subzero temperatures [37, 54]. Importantly, while temperature below -19.4 С has been shown to be sufficient for complete destruction of normal renal parenchyma [48], neoplastic cells may require temperatures as low as -50 С to guarantee cell death [37]. Moreover, preclinical models have demonstrated that such low temperatures can only be achieved within a core volume of tissue, limited to 4 to 6 mm inside the edge of the forming ice ball [48, 49]. Thus, most authors will extend the ice ball to 1 cm beyond the tumour margins, incorporating the outer few millimetres or "indeterminate zone" and a margin of normal renal parenchyma, to optimize oncological control [55].
Modern cryoprobes can achieve temperatures as low as -190 С by exploiting the Joule-Thompson effect. Typically, compressed argon gas is allowed to expand through a small orifice, producing temperatures well below those required to ablate normal renal tissue (-19.4°C) [48] and cancer cells (-40 C), as demonstrated on in vivo prostatic [56] and renal cryolesions [45]. Although, the number of cycles is still controversial, early data from in vivo experiments [37] has now been corroborated in cryoablated tumours. With the incorporation of double-freeze cycles, a larger cryolesion can be achieved than with a single cycle. Apart of the number of cycles and in contrast to original experimental observations, it has been demonstrated that rapid thawing, with helium gas at 15 С to 20 C/min, does not infringe on lesion size, while reducing procedural time [45].
5. Clinical Application of Renal Cryoablation
Following the first experimental renal cryosurgery by Lutzeyer et al. [57, 58], it was not until 1995 that Uchida et al. performed the first reported percutaneous cryoablation in canine kidneys and, later that year, reproduced the technique in 2 patients with advanced renal carcinoma [59]. CA has developed rapidly since and can currently be delivered via open, laparoscopic and percutaneous approaches.
6. Open CA
Feasibility of open renal cryotherapy in humans was first reported in 1996 by Delworth et al., at the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, after a successful treatment of two patients with tumours in a solitary kidney, one renal cell carcinoma and one angiomyolipoma [60]. Rukstalis et al. published in 2001 the first report on systematic use of this approach [61]. A total of 29 tumours (22 solid masses and 7 complex cysts) with a median size of 2.2 cm were treated using intraoperative ultrasound monitoring and double-freeze sequences. With a median followup of 16 months, only one patient had a biopsy-confirmed recurrent tumour. Five serious adverse events occurred in 5 patients, with only one event directly related to the procedure. Overall, 91.3% of patients demonstrated a complete radiographic response [61]. In 2002, Khorsandi et al. reported open cryoablation on 17 patients with small renal tumours (median 2 cm;
range: 1.1-4.2 cm), using a double freeze-thaw technique to -180°C. Median age was 62 years (range: 35-75 years). With a median followup of 30 months (range: 10-60 months), MRI demonstrated infarction and a reduction of lesion size in 15 of 16 cases. One patient's mass was unchanged at 3 months followup [62].
Whilst open CA offers safe parenchymal preservation, wound morbidity appears to be the drawback of this technique. With only two further reports in the literature [63, 64], practice in recent years has clearly favoured the laparoscopic and percutaneous approaches, with a marked trend towards the former.
7. Laparoscopic CA (LCA)
Laparoscopic cryoablation (LCA) offers several procedural advantages, namely, a minimally invasive approach, magnification, direct visualization of the tumour and internal manipulation of the cryoprobes and dual (visual and ultrasound) monitoring of the cryolesion [65] as well as allowing extensive pathologic sampling [66]. Surgeon preference and experience are crucial for choosing between transperitoneal and retroperineoscopic approaches. While transperitoneal approach allows a more direct access to anterior tumours, it carries a higher risk of bowel injury. Posteriorly located tumours are more amenable to retroperineoscopy, however, blunt dissection in this approach is associated with an increased risk of bleeding [12].
In our experience at Sunderland Royal Hospital, from September 2005, 17 patients have undergone LCA under a strict departmental protocol. Patient is positioned in lateral position as for nephrectomy. We used one 10 mm port for camera and two working ports (10 and 5 mm). Depending on the position of the tumour, we have used a further 5 mm port to retract the liver. Following adequate pneumoperitoneum, kidney is mobilised in order to access the tumour favourably for the needle insertion and for ultrasound probe positioning. Gerota's fascia and peri-renal fat are carefully dissected to expose the tumour. A standard biopsy of the tumour is then performed. Cryoprobes (17G) are inserted under visual and ultrasound control (Figure 1), at a maximum distance of 1 cm apart from each other. Tumour core temperature and tumour margin temperature are monitored throughout. Our protocol includes 2 Freeze-Thaw cycles: Freezing, during 10 minutes, achieving a core temperature of -70°C and a peripheral temperature of at least -40 C, followed by of 10 minutes of thawing (5 minutes active + 5 minutes passive thawing). The ice-ball is monitored visually by the surgeon and by real-time laparoscopic USS probe (Hitachi) performed by an expert consultant uroradiologist (Figure 2). The ice-ball is extended to a minimum of 5 mm beyond the tumour margins. Following surgery, our preferred imaging modality is pre- and postcontrast CT, which is performed as part of our followup protocol at 3, 6, 12, 18, 24 and yearly thereafter. Renal function is checked at each clinic visit. Since majority of recurrences are found at 3 months and almost all at 1 year, CT or MRI at 3, 6, 12 months and yearly thereafter has been recommended by other authors [67].
Figure 1: Ultrasound scanning of an exophytic left renal tumour exposed by laparoscopic mobilisation prior to cryoablation.
Figure 2: Visualisation of the Ice-ball during thawing, demonstrating arrangement of cryoprobes and temperature monitoring probes.
No treatment failures have been so far observed. Twelve masses (70%) were demonstrated to be a RCC. Histology in one patient revealed urothelial carcinoma necessitating nephroureterectomy. One patient required transfusion and another underwent embolisation of an arterio-venous fistula.
A comprehensive review of the literature reveals promising results. A summary of outcomes for the larger series is summarised in Table 1.
Table 1: Summary of largest reported series on LCA.
In 2003, Lee et al. reported results of LCA with ultrasound guidance, double-freeze cycle and up to 3-years followup (mean 20.25 months), in 20 patients with small renal masses (1.4-4.5 cm) and age ranging from 43 to 84 years. Mean operating time was 305.9 minutes and blood loss 92.5 mL (50-200 mL). Biopsies demonstrated renal cell carcinoma (RCC) in 11 cases, none of which had recurred. Overall survival was 100% for this cohort [68].
In the same year, Nadler et al. reported results on 15 patients. Mean age was 68.5 years (range: 49-86 years). Mean tumour size was 2.15 cm (range: 1.2-3.2 cm), and mean estimated blood loss was 67 mL (range: 15-125 mL). RCC was demonstrated in 10 cases. Median radiographic followup (15 months, range 4.9-27 months) revealed stable lesions in all patients. There was 1 treatment failure due to incomplete treatment of the periphery of the lesion. Another patient, with a successfully treated tumour, had a positive followup biopsy due to multifocal papillary renal cell carcinoma and required nephrectomy [69].
Initial data from the Southern Illinois University was published in 2005, a total of 25 patients with an average age of 65 years (range: 32-83 years) and mean tumour size of 2.4 cm (range: 1.5-3.6 cm). Pathology revealed RCC in 72% of cases. With a followup for up to 36 months (range: 6-36 months), no recurrences were reported [70]. Subsequent publication including 84 consecutive patients with an average age of 67 years and a mean tumour size of 2.6 cm (range: 1.2-4.7 cm) of which, 70 procedures were performed laparoscopically. They reported 7 conversions, 2 of them for failures. Intraoperative biopsy yielded a 59% malignancy rate. With a mean followup of 10 months (range: 3-36 months), an abnormal postoperative enhancement occurred in 2 patients, one of which was confirmed to be a RCC
Cestari et al. presented data from a cohort of 70 patients treated with laparoscopic (48 transperitoneal, 28 retroperineoscopic) cryoablation (LCA). Average age was 63.2 years, mean size 2.37 cm (range: 1-6 cm), mean operating time and blood loss were 181.4 minutes and 164.2 mL, respectively. With a followup of up to 36 months, progressive reduction of the cryolesion was demonstrated in all patients on MRI. Only 1 patient required radical nephrectomy for recurrent tumour [72].
In 2005, with 168 cases performed at the Cleveland Clinic Foundation (1997-2005), Hegarty et al. reported, prospectively collected, intermediate-term (3 years) followup data in 56 patients, with a mean tumour size of 2.3 cm, who underwent LCA under a strict MRI imaging and CT-guided biopsy followup protocol, introduced in 1997. Sequential mean cryolesion size on MRI on postoperative 1 day, at 3 and 6 months, and at 1, 2, and 3 years was 3.7, 2.8, 2.3, 1.7, 1.2, and 0.9 cm, representing a 26%, 39%, 56%, 69%, and 75% reduction in cryolesion size at 3 and 6 months and 1, 2, and 3 years, respectively. At 3 years, 17 cryolesions (38%) had completely disappeared on MRI. Postoperative needle biopsy identified locally persistent/recurrent renal tumour in 2 patients. In the 51 patients undergoing cryotherapy for a unilateral, sporadic renal tumour 3-year cancer specific survival was 98%. There was no open conversion. During the 2006 AUA Meeting, this group presented updated results on 60 patients that had each completed 5 years followup (median 72 months). Mean tumour size was 2.3 cm (range 1-4.5 cm). Three patients (6.7%) developed local recurrence. Overall and cancer-specific 5-year survival was 82% and 100%, respectively [73].
Moon et al. published results on 16 patients with small renal masses (mean size 2.6 cm), and their mean operating time was 188 minutes. There was 1 reported conversion, and mean blood loss was 40 mL. Tumour biopsy demonstrated 5 RCC. With a mean followup of 9.6 months, all tumours remained nonenhancing and either stable or smaller than the original lesion [74]. This group has recently reported combined data from its 5-year experience with renal cryoablation on 88 cases, treated by LCA [58] or PCA [20]. Mean tumour size was 2.6 cm. At a mean followup of 19 months, the overall, cancer-specific and recurrence-free survival rates were 88.5%, 100%, and 98.7%, respectively. Four patients required a further treatment due to persistent disease, and one had progression to locally advanced disease [75].
In 2007 Polascik et al. published results from his experience in 26 patients who underwent LCA using third-generation cryotechnology, for 28 renal masses of 3.5 cm or less (median 2 cm). Patients were followed by serial CT or MRI scan, at least every six months after cryoablation. The mean patient age was 64 years (range: 44-79), and the mean followup was 20.9 months. The median tumour size was 2.0 cm (range: 1-3.5 cm). No patient was converted to open surgery. With an overall survival rate of 100%, no evidence of recurrence or progression was found in this cohort [76].
With 47 cases in their series, Beemster et al., from the University of Amsterdam group, have now published data on 26 patients with available followup of 6 months or more. With an average followup of 17.2 months (range: 6-36 months) and a mean tumour size of 2.4 cm (range: 1.3- 3.8 cm), only 1 treatment failure has been reported [77].
In agreement with data generated by larger series, preliminary results from smaller series have recently been published [78-81]. Although comprising smaller number of patients and limited followup in some cases, the published series clearly demonstrate the increasing interest and rapid expansion of this novel ablative technique.
8. Percutaneous Cryoablation (PCA)
While technical limitations hampered initial attempts at percutaneous cryoablation in human kidneys [59], the rapid development of argon technology and ultrathin probes, together with CT and open access interventional MRI, allowing real-time monitoring of the ice ball, provided the much needed technical breakthroughs, making this approach safe and reproducible.
In 2001, Shingleton and Sewell [82] reported their initial experience in 20 patients (22 tumours) treated with 2 or 3 mm cryoprobes and interventional MRI. Mean tumour size was 3 cm (range: 1.8-7 cm), and average treatment time was 97 minutes (range: 56-172 minutes). Procedures were performed under general anaesthesia or sedation, and 95% of patients were discharged within 24 hours. With a mean followup of 9.1 months (range: 3-14 months), they reported only one failure, requiring retreatment. The only complication was a superficial wound abscess. Recently, the authors have updated their series including patients with von Hipple-Lindau [83] and with tumour/s in a solitary kidney [84]. With an average followup of 24 months, 9 (15%) cases required retreatment due to incomplete initial ablation. Only 1 patient required transfusion, and there were no reported cancer-related deaths.
Experience on 23 patients (26 tumours) with mean size 2.6 cm (range: 1-4.6 cm) and mean age of 66 years (range: 43-86 years) was reported by Silverman et al., using a 0.5-T open MR imaging system and general anesthesia. Twenty four masses were RCCs, 1 was an urothelial carcinoma and 1 was an angiomyolipoma. With a mean followup of 14 months (range: 4-30 months), 24/26 tumours were successfully ablated, 23 of which required only one treatment session. In 2 cases, a small enhancing nodule located at the margin proved to be recurrent tumours. Two complications (1 haemorrhage requiring transfusion and 1 abscess drained percutaneously) occurred in a total of 27 cryoablations [85].
In 2006 Gupta et al. published CT-guided PCA on 27 tumours of 5 cm or less (mean size 2.5 cm), using conscious sedation and real-time CT monitoring. With 1 month or more followup imaging available on 16 cases (mean 5.9 months), 15 tumours showed no signs of enhancement. In 1 case, blood transfusion was required for bleeding [86].
The Mayo Clinic experience on 40 cases of PCA with CT monitoring has recently been published [87]. Mean tumour size was 4.2 cm (range: 3.0-7.2 cm) and at least 3 months followup was available in 65% of the cases (mean 9 months; range: 3-22 months). Technical success, defined as extension of the ice ball beyond the tumour margin and absence of postablation enhancement on CT, was reported in 38 (95%) cases, with no tumour recurrence or progression in the cohort. Overall complication rate for this cohort was reported at 8%.
9. Future Directions
Initial studies of combination therapy with 5-FU prior to freezing, indicated a temperature-dependent reduction on cell viability in a prostate cancer cell (PC-3) model [88]. Furthermore, molecular analysis using this model has demonstrated a synergistic effect of sublethal concentrations of 5-FU and Cisplatin prior to freezing (-15 C), mediated by a shift in the Bd-2 to Bax ratio to a prodeath tendency [89]. Similar synergistic response has been reported in a renal cell model, the data suggesting that 5-FU chemotherapy may be
more effective when followed by cryosurgery [90]. In the clinical setting, synergistic activity of cryoablation and cyclophosphamide is currently been evaluated on advanced epithelial tumours (NCI. Trial protocol NCT00499733).
Equally, since freezing enhances the radiosentitivity of cells, combination of radiotherapy with cryoablation may potentially confer benefits [65], as already indicated in preclinical models of prostate cancer, where adjuvant radiation and curcumin have demonstrated a synergistic effect with cryoablation [91].
At the time of writing this review, the Cleveland Clinic group have made public the initial results employing Single Port Access Renal Cryoablation (SPARC). A total of 6 patients, with mean tumour size of 2.6 ± 0.4 cm, successfully underwent SPARC, via a transperitoneal or retroperitoneal approach, with no intraoperative complications and no need for conversion, demonstrating the feasibility and safety of this, potentially scarless, procedure [92, 93].
Further development of imaging techniques and cryoprobe technology, clinical evaluation of combination therapy with conventional chemo- and radiotherapy, together with promising novel cryoenhancers, may have major implications on the management of small renal masses in the future
10. Conclusions
Widespread implementation of USS, CT, and MRI has resulted in an increased detection of early, small renal masses. In the last 20 years, the proportion of incidentally found renal tumours raised from 13% to an estimated 60%, with a substantial parallel decrease in tumour stage, grade, and proportion of metastasis at presentation, in these patients [94]. As a result, urologists are now faced with a new cohort of asymptomatic, healthier patients, with incidentally found small renal masses.
While open partial nephrectomy is still the reference standard [95], its associated morbidity has encouraged researchers and practicing clinicians towards less radical approaches, thus the rapid development of laparoscopic partial nephrectomy and novel ablative techniques such as radiofrequency ablation (RFA), high-intensity focused ultrasound (HIFU), and cryoablation (CA). Among ablative techniques, cryotherapy, and in particular laparoscopic cryoablation, is the most extensively studied and the one with more rapid expansion in clinical practice.
Cryosurgery offers the clear advantage of combining a nephron-sparing surgery together with a minimally invasive approach. Anaesthetic requirements, postoperative analgesia, and hospital stay are significantly reduced, with a much rapid return to normal activity and work.
In the early days of development and clinical implementation of cryoablation, concerns were raised regarding safety of the procedure, the lack of followup, and oncological outcome [96].
Regarding the safety of the procedure, published studies up to this day have shown minimal procedure-specific morbidity, with complication rates comparable or better than current available minimally invasive procedures. Reports from the largest series have demonstrated to be a less morbid procedure than laparoscopic partial nephrectomy, with a comparable 5-year oncological safety [97].
Among the novel ablative techniques, radio frequency ablation (RFA) is the procedures with more emerging clinical data. Although the procedure-specific morbidity, mostly based on small and nonstandardised series, appears to be low, serious issues have been raised regarding the RFA cell-killing potential and its higher risk of local disease recurrence, as demonstrated en several clinical studies [98-102].
When compared to RFA, available data from preclinical [52] and several clinical studies confer to cryoablation an advantageous oncological safety profile. The Cleveland Clinic group have recently published results from their RFA and LCA series, highlighting the issue of residual disease and demonstrating a clear advantage in the LCA cohort. With 109 renal lesions (88 patients) treated with RFA and 192 lesions (176 patients) treated with LCA, radiographic (CT or MRI) success at 6 months was 85% and 90% for RFA and LCA, respectively. More importantly, when lesions were later biopsied at 6 months, the success in the RFA cohort decreased to 64.8%, while LCA success remained high at 93.8%. Six of 13 patients (46.2%) with a 6-month positive biopsy after radio frequency ablation demonstrated no enhancement on posttreatment MRI or CT, while in the LCA group, all positive biopsies revealed posttreatment enhancement on imaging just before biopsy. The authors recommend postradio frequency ablation followup biopsy due to the significant risk of residual renal cell cancer without radiographic evidence [103].
Supporting these findings, a recent meta-analysis of available data demonstrates a higher risk of local disease recurrence in tumours treated with RFA, when compared to those managed by cryoablation [104].
While long-term followup is still awaited, encouraging results have been reported in series with up to 5-year followup, with cancer-specific survival rates ranging from 98 to 100% [68, 70, 72, 73, 76, 105] with LCA and 97% with PCA [7]. This is comparable to 5-year cancer-specific survival rate of 92%, reported with partial nephrectomy [95, 97, 106].
While clinical application and indications of cryoablation of small renal masses are still not clearly defined, it is recommended by available clinical evidence, that CA should be reserved for small ( <3 cm) solid-enhancing renal masses in older patients with high operative risk. Young age, tumour size > 4cm, hilar tumours, intrarenal tumours, and cystic lesions can be regarded as relative contraindication, whilst irreversible coagulopathy is widely accepted as an absolute contraindication [107].
References
1. European Network of Cancer Registries. Eurocin version 4.0. European incidence database v2.3 ed, Lyon, 2001.
2. B. Ljungberg, D. C. Hanbury, M. A. Kuczyk, et al., "Guidelines on renal cell carcinoma," European Association of Urology Guidelines, 2007.
3. P. Lindblad and H. O. Adami, "Kidney cancer," in Textbook of Cancer Epidemiology, H. O. Adami, D. Hunter, and D. Trichopoulos, Eds., Oxford University Press, Oxford, UK, 2002.
4. A. J. Pantuck, A. Zisman, M. K. Rauch, and A. Belldegrun, "Incidental renal tumors," Urology, vol. 56, no. 2, pp. 190-196, 2000.
View at Publisher • View al Google Scholar
5. A. J. Pantuck, A. Zisman, and A. S. Belldegrun, "The changing natural history of renal cell carcinoma," 7Jie Journal of Urology, vol. 166, no. 5, pp. 1611-1623, 2001. View al Publisher • View at Google Scholar
6. H. Van Poppel, K. Dilen, and L. Baert, "Incidental renal cell carcinoma and nephron sparing surgery," Current Opinion in Urology, vol. 11, no. 3, pp. 281-286, 2001. View at Publisher • View at Google Scholar
7. V. Mouraviev, S. Joniau, H. Van Poppel, and T. J. Polascik, "Current status of minimally invasive ablative techniques in the treatment of small renal tumours," European Urology, vol. 51, no. 2, pp. 328-336,2007. View at Publisher • View at Google Scholar • View al PubMed
8. W. -H. Chow, S. S. Devesa, J. L. Warren, and J. F. Fraumeni, ]r., "Rising incidence of renal cell cancer in the United States," Journal of the American Medical Association, vol. 281, no. 17, pp. 1628-1631, 1999. View at Publisher • View at Google Scholar
9. J. Ferlay, P. Autier, M. Boniol, M. Heanue, M. Colombet, and P. Boyle, "Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006," Annals of Oncology, vol. 18, no. 3, pp. 581-592, 2007. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
10. EUCAN, EUCAN 1998 estimates, 1998, http://www-dep.iarc.fr/eucan/eucan.hlm.
11. S. J. Smith, M. A. Bosniak, A. J. Megibow, D. H. Hulnick, S. C. Horii, and B. N. Raghavendra, "Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection," Radiology, vol. 170, no. 3, pp. 699-703, 1989.
12. K. Perry, A. Zisman, A. J. Pantuck, N. Janzen, P. Schulam, and A. S. Belldegrun, "Laparoscopic and percutaneous ablative techniques in the treatment of renal cell carcinoma," Reviews in Urology, vol. 4, no. 3, pp. 103-111, 2002.
13. M. A. Bosniak, B. A. Birnbaum, G. A. Krinsky, and J. Waisman, "Small renal parenchymal neoplasms: further observations on growth," Radiology, vol. 197, no. 3, pp. 589-597, 1995.
14. M. J. Wehle, D. D. Thiel, S. P. Petrou, P. R. Young, I. Frank, and N. Karsteadt, "Conservative management of incidental contrast-enhancing renal masses as safe alternative to invasive therapy," Urology, vol. 64, no. 1, pp. 49-52, 2004. View at Publisher • View at Google Scholar • View al PubMed
15. M. Kato, T. Suzuki, Y. Suzuki, Y. Terasawa, H. Sasano, and Y. Arai, "Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis," The Journal of Urology, vol. 172, no. 3, pp. 863-866, 2004. View al Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
16. W. Kassouf, A. G. Aprikian, M. Laplante, and S. Tanguay, "Natural history of renal masses followed expectantly," 7?ie Journal of Urology, vol. 171, no. 1, pp. 111-113, 2004. View at Publisher • View at Google Scholar • View al PubMed
17. T. Abou Youssif, W. Kassouf, J. Steinberg, A. G. Aprikian, M. P. Laplante, and S. Tanguay, "Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term follow-up," Cancer, vol. 110, no. 5, pp. 1010-1014, 2007. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
18. I. Frank, M. L. Blute, J. C. Cheville, С. M. Lohse, A. L. Weaver, and H. Zincke, "Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size," The Journal of Urology, vol. 170, no. 6, part 1, pp. 2217-2220, 2003. View7 at Publisher • View at Google Scholar • View al PubMed
19. M. Remzi, M. Ozsoy, H.-C. Klingler, et al., "Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter," The Journal of Urology, vol. 176, no. 3, pp. 896-899, 2006. View at Publisher • View at Google Scholar ¦ View al PubMed
20. S. Pahernik, S. Ziegler, F. Roos, S. W. Melchior, and J. W. Thiiroff, "Small renal tumors: correlation of clinical and pathological features with tumor size," 77ie Journal of Urology, vol. 178, no. 2, pp. 414-417, 2007. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
21. I. S. Gill, S. F. Matin, M. M. Desai, et al., "Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients," The Journal of Urology, vol. 170, no. 1, pp. 64-68, 2003. View at Publisher ¦ View al Google Scholar • View at PubMed
22. M. A. Bosniak, "Observation of small incidentally detected renal masses," Seminars in Urologic Oncology, vol. 13, no. 4, pp. 267-272, 1995.
23. F. F. Marshall, "Conservative management of incidental contrast-enhancing renal masses as safe alternative to invasive therapy," 77ie Journal of Urology, vol. 174, no. 3, pp. 868-869,2005.
24. E. Kouba, A. Smith, D. McRackan, E. M. Wallen, and R. S. Pruthi, "Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention," The Journal of Urology, vol. 177, no. 2, pp. 466-470, 2007. View at Publisher • View at Google Scholar ¦ View al PubMed
25. A. C. Novick, S. Streem, J. E. Montie, et al., "Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experience with 100 patients," The Journal of Urology, vol. 141, no. 4, pp. 835-839,1989.
26. A. Belldegrun, K.-H. Tsui, J. B. deKernion, and R. B. Smith, "Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system," Journal of Clinical Oncology, vol. 17, no. 9, pp. 2868-2875,1999.
27. R. G. Uzzo and A. C. Novick, "Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes," The Journal of Urology, vol. 166, no. 1, pp. 6-18, 2001. View al Publisher • View al: Google Scholar
10.
28. A. C. Novick, "Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma," Annual Review of Medicine, vol. 53, pp. 393-407, 2002. View at Publisher • View al Google Scholar • View at PubMed
29. M. M. Desai, M. Aron, and I. S. Gill, "Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal tumor," Urology, vol. 66, no. 5, supplement 1, pp. 23-28, 2005. View al Publisher • View at Google Scholar ¦ View at PubMed
30. J. Arnott, "Practical illustrations of the remedial efficacy of a very low or anaesthetic temperature-I: in cancer," The Lancet, vol. 56, no. 1409, pp. 257-259, 1850.
31. I. S. Cooper and A. J. Lee, "Cryostatic congelation: a system for producing a limited, controlled region of cooling or freezing of biological tissue," The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 133, no. 3, pp. 259-263, 1961.
32. A. A. Gage, S. Koepf, D. Wehrle, and F. Emmings, "Cryotherapy for cancer of the lip and oral cavity," Cancer, vol. 18, no. 12, pp. 1646-1651, 1965. View at Publisher • View at Google Scholar
33. I. S. Cooper, "Cryogenic surgery for cancer," Federation Proceedings, vol. 24, pp. S237-S240, 1965.
34. W. Cahan, "Cryosurgery of malignant and benign tumors," Federation Proceedings, vol. 24, pp. S241-S248, 1965.
35. G. M. Onik, G. Reyes, J. K. Cohen, and B. Porterfield, "Ultrasound characteristics of renal cryosurgery," Urology, vol. 42, no. 2, pp. 212-215, 1993. View at Publisher • View at Google Scholar
36. J. Baust, A. A. Gage, H. Ma, and C.-M. Zhang, "Minimally invasive cryosurgery-technological advances," Cryobiology, vol. 34, no. 4, pp. 373-384, 1997. View at Publisher • View at Google Scholar ¦ View at PubMed
37. A. A. Gage and J. Baust, "Mechanisms of tissue injury in cryosurgery," Cryobiology, vol. 37, no. 3, pp. 171-186, 1998. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
38. W. K. Berger and B. Uhrik, "Freeze-induced shrinkage of individual cells and cell-to-cell propagation of intracellular ice in cell chains from salivary glands," Cellular and Molecular Life Sciences, vol. 52, no. 9, pp. 843-850, 1996. View at Publisher • View at Google Scholar
39. D. K. Whittaker, "Ice crystals formed in tissue during cryosurgery-II: electron microscopy," Cryobiology, vol. 11, no. 3, pp. 202-217, 1974. View at Publisher • Viewal Google Scholar
40. D. K. Whittaker, "Vascular responses in the oral mucosa following cryosurgery," Journal of Periodontal Research, vol. 12, no. 1, pp. 55-63, 1977. View al Publisher • View at Google Scholar
41. D. K. Whittaker, "Mechanisms of tissue destruction following cryosurgery," Annals of the Royal College of Surgeons of England, vol. 66,no. 5, pp. 313-318, 1984.
42. W. A. Nagle, B. L. Soloff, A. J. Moss, Jr., and K. J. Henle, "Cultured Chinese hamster cells undergo apoptosis after exposure to cold but nonfreezing temperatures," Cryobiology, vol. 27, no. 4, pp. 439-451, 1990. View at Publisher • View at Google Scholar
43. J. G. Baust, A. A. Gage, D. Clarke, J. M. Baust, and R. Van Buskirk, "Cryosurgery-a putative approach to molecular-based optimization," Cryobiology, vol. 48, no. 2, pp. 190-204, 2004. View at Publisher ¦ View al Google Scholar ¦ View al PubMed
44. J. T. Bishoff, R. B. Chen, B. R. Lee, et al., "Laparoscopic renal cryoablation: acute and long-term clinical, radiographic, and pathologic effects in an animal model and application in a clinical trial," Journal of Endourology, vol. 13, no. 4, pp. 233-239,1999.
45. M. L. Woolley, D. A. Schulsinger, D. B. Durand, I. S. Zeltser, and W. C. Waltzer, "Effect of freezing parameters (freeze cycle and thaw process) on tissue destruction following renal cryoablation," Journal of Endourology, vol. 16, no. 7, pp. 519-522, 2002. View al Publisher • View al Google Scholar • View al PubMed
46. T. L. Jang, R. Wang, S. C. Km, Т. Troe, M. R. Pins, and R. B. Nadler, "Histopathology of human renal tumors after laparoscopic renal cryosurgery," The Journal of Urology, vol. 173, no. 3, pp. 720-724, 2005. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
47. Т. B. Edmunds, Jr., D. A. Schulsinger, D. B. Durand, and W. C. Waltzer, "Acute histologic changes in human renal tumors after cryoablation," Journal of Endourology, vol. 14, no. 2, pp. 139-143, 2000.
48. S. G. Chosy, S. Y. Nakada, F. T. Lee, Jr., and T. F. Warner, "Monitoring renal cryosurgery: predictors of tissue necrosis in swine," The Journal of Urology, vol. 159, no. 4, pp. 1370-1374, 1998. View al Publisher • View at Google Scholar
49. S. C. Campbell, V. Krishnamurthi, G. Chow, J. Hale, J. Myles, and A. C. Novick, "Renal cryosurgery: experimental evaluation of treatment parameters," Urology, vol. 52, no. 1, pp. 29-34, 1998. View at Publisher • View al Google Scholar
50. S. Y. Nakada, F. T. Lee, Jr., T. Warner, S. G. Chosy, and T. D. Moon, "Laparoscopic cryosurgery of the kidney in the porcine model: an acute histological study," Urology, vol. 51, no. 5, supplement 1, pp. 161-166, 1998. View at Publisher ¦ View al Google Scholar
51. S. Y. Nakada, F. T. Lee, Jr., T. F. Warner, S. G. Chosy, and T. D. Moon, "Laparoscopic renal cryotherapy in swine: comparison of puncture cryotherapy preceded by arterial embolization and contact cryotherapy," Journal of Endourology, vol. 12, no. 6, pp. 567-573, 1998.
52. W. C. Collyer, J. Landman, E. O. Olweny, et al., "Comparison of renal ablation with cryotherapy, dry radiofrequency, and saline augmented radiofrequency in a porcine model," Journal of the American College of Surgeons, vol. 193, no. 5, pp. 505-513, 2001. View ai Publisher • View at Google Scholar
10.
53. В. K. Auge, R. W. Santa-Cruz, and T. J. Polascik, "Effect of freeze time during renal cryoablation: a swine model," Journal of Endourology, vol. 20, no. 12, pp. 1101-1105, 2006. View at Publisher ¦ View at Google Scholar • View at PubMed
54. A. Finelli, J. C. Rewcastle, and M. A. S. Jewett, "Cryotherapy and radiofrequency ablation: pathophysiologic basis and laboratory studies," Current Opinion in Urology, vol. 13, no. 3, pp. 187-191, 2003. View al Publisher • View at Google Scholar
55. C.-H. Lin, A. Moinzadeh, A. P. Ramani, and I. S. Gill, "Histopathologic confirmation of complete cancer cell kill in excised specimens after renal cryotherapy," Urology, vol. 64, no. 3, p. 590, 2004. View at Publisher ¦ View at Google Scholar • View at PubMed
56. T. R. Larson, D. W. Rrobertson, A. Corica, and D. G. Bostwick, "In vivo interstitial temperature mapping of the human prostate during cryosurgery with correlation to histopathologic outcomes," Urology, vol. 55, no. 4, pp. 547-552, 2000. View at Publisher • View al Google Scholar
57. W. Lutzeyer, S. Lymberopoulos, H. Breining, and S. Langer, "Experimentelle kryochirurgie der niere," Langenbeck's Archives of Surgery, vol. 322, no. 1, pp. 843-847, 1968. View at Publisher • View at Google Scholar
58. W. Lutzeyer, "Fortschritte in der operativen Therapie (Urologie)," Langenbeck's Archives of Surgery, vol. 332, no. 1, pp. 137-145, 1972. View at Publisher • View at Google Scholar
59. M. Uchida, Y. Imaide, K. Sugimoto, H. Uehara, and H. Watanabe, "Percutaneous cryosurgery for renal tumours," British Journal of Urology, vol. 75, no. 2, pp. 132-137, 1995.
60. M. G. Delworth, L. L. Pisters, B. D. Fornage, and A. C. von Eschenbach, "Cryotherapy for renal cell carcinoma and angiomyolipoma," The Journal of Urology, vol. 155, no. 1, pp. 252-255, 1996. View at Publisher • View at Google Scholar
61. D. B. Rukstalis, M. Khorsandi, F. U. Garcia, D. M. Hoenig, and J. K. Cohen, "Clinical experience with open renal cryoablation," Urology, vol. 57, no. 1, pp. 34-39, 2001. View at Publisher • View at Google Scholar
62. M. Khorsandi, R. C. Foy, W. Chong, D. M. Hoenig, J. K. Cohen, and D. B. Rukstalis, "Preliminary experience with cryoablation of renal lesions smaller than 4 centimeters," The Journal of the American Osteopathic Association, vol. 102, no. 5, pp. 277-281, 2002.
63. R. Rodriguez, D. Y. Chan, J. T. Bishoff, et al., "Renal ablative cryosurgery in selected patients with peripheral renal masses," Urology, vol. 55, no. 1, pp. 25-30, 2000. View at Publisher • View at Google Scholar
64. A. J. Pantuck, A. Zisman, J. Cohen, and A. Belldegrun, "Cryosurgical ablation of renal tumors using 1.5-millimeter, ultrathin cryoprobes," Urology, vol. 59, no. 1, pp. 130-133, 2002. View at Publisher • View at Google Scholar
65. I. S. Gill, "Renal cryotherapy: pro," Urology, vol. 65, no. 3, pp. 415-418, 2005. View at Publisher • View at Google Scholar • View al PubMed
66. J. G. Pattaras and F. F. Marshall, "Percutaneous cryoablation of renal tumors: limitations and uncertainties," Nature Clinical Practice Urology, vol. 2, no. 11, pp. 518-519, 2005. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
67. S. F. Matin, K. Ahrar, J. A. Cadeddu, et al., "Residual and recurrent disease following renal energy ablative therapy: a multi-institutional study," The Journal of Urology, vol. 176, no. 5, pp. 1973-1977, 2006. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
68. D. I. Lee, D. E. McGinnis, R. Feld, and S. E. Strup, "Retroperitoneal laparoscopic cryoablation of small renal tumors: intermediate results," Urology, vol. 61, no. 1, pp. 83-88, 2003. View al Publisher • View al Google Scholar
69. R. B. Nadler, S. C. Kim, J. N. Rubenstein, R. L. Yap, S. C. Campbell, and H. M. User, "Laparoscopic renal cryosurgery: the Northwestern experience," The Journal of Urology, vol. 170, no. 4, part 1, pp. 1121-1125, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • Viewal PubMed
70. T. Powell, C. Whelan, and B. F. Schwartz, "Laparoscopic renal cryotherapy: biology, techniques and outcomes," Minerva Urologica e Nefrologica, vol. 57, no. 2, pp. 109-118, 2005.
71. B. F. Schwartz, J. C. Rewcastle, T. Powell, C. Whelan, T. Manny, Jr., and J. C. Vestal, "Cryoablation of small peripheral renal masses: a retrospective analysis," Urology, vol. 68, no. 1, supplement 1, pp. 14-18, 2006. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
72. A. Cestari, G. Guazzoni, R. Naspro, T. Maga, V. Dell'acqua, and P. Rigatti, "Laparoscopic renal cryoablation (LRC) of small renal masses: lesson learned after 70 procedures," European Urology Supplements, vol. 5, no. 2, p. 220, 2006. View at Publisher ¦ View al Google Scholar
73. N. J. Hegarty, I. S. Gill, J. H. Kaouk, et al., "Renal cryoablation: 5 year outcomes," The Journal of Urology, vol. 175, p. 351, 2006.
74. T. D. Moon, F. T. Lee, Jr., S. P. Hedican, P. Lowry, and S. Y. Nakada, "Laparoscopic cryoablation under sonographic guidance for the treatment of small renal tumors," Journal of Endourology, vol. 18, no. 5, pp. 436-440, 2004. View at Publisher ¦ View at Google Scholar • View al PubMed
75. G. Bandi, С. C. Wen, S. P. Hedican, T. D. Moon, F. T. Lee, Jr., and S. Y. Nakada, "Cryoablation of small renal masses: assessment of the outcome at one institution," BJUInternational, vol. 100, no. 4, pp. 798-801, 2007. View al Publisher ¦ View at Google Scholar ¦ View at PubMed
76. T. J. Polascik, I. Nosnik, J. M. Mayes, and V. Mouraviev, "Short term clinical outcome after laparoscopic cryoablation of the renal
10.
tumor < 3.5 cm," Technology in Cancer Research & Treatment, vol. 6, no. 6, pp. 621-624, 2007.
77. P. Beemster, S. Phoa, H. Wijkstra, J. de la Rosette, and P. Laguna, "Follow-up of renal masses after cryosurgery using computed tomography; enhancement patterns and cryolesion size," BJU International, vol. 101, no. 10, pp. 1237-1242, 2008. View al Publisher • View al Google Scholar • View al PubMed
78. I. Colon and G. J. Fuchs, "Early experience with laparoscopic cryoablation in patients with small renal tumors and severe comorbidities," Journal of Endourology, vol. 17, no. 6, pp. 415-423, 2003. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
79. J. L. Gore, H. L. Kim, and P. Schulam, "Initial experience with laparoscopically assisted percutaneous cryotherapy of renal tumors," Journal of Endourology, vol. 19, no. 4, pp. 480-483, 2005. View at Publisher • View al Google Scholar • View al PubMed
80. A. Bachmann, T. Sulser, C. Jayet, et al., "Retroperitoneoscopy-assisted cryoablation of renal tumors using multiple 1.5 mm ultrathin cryoprobes: a preliminary report," European Urology, vol. 47, no. 4, pp. 474-479, 2005. View at Publisher ¦ View al Google Scholar • View al. PubMed
81. S. F. Wyler, T. Sulser, R. Ruszat, et al., "Intermediate-term results of retroperitoneoscopy-assisted cryotherapy for small renal tumours using multiple ultrathin cryoprobes," European Urology, vol. 51, no. 4, pp. 971-979, 2007. View al Publisher ¦ View al Google Scholar • View al PubMed
82. W. B. Shingleton and P. E. Sewell, Jr., "Percutaneous renal tumor cryoablation with magnetic resonance imaging guidance," The Journal of Urology, vol. 165, no. 3, pp. 773-776, 2001. View al Publisher • View at Google Scholar
83. W. B. Shingleton and P. E. Sewell, Jr., "Percutaneous renal cryoablation of renal tumors in patients with von Hippel-Lindau disease," The Journal of Urology, vol. 167, no. 3, pp. 1268-1270, 2002. View at Publisher • View al Google Scholar
84. W. B. Shingleton and P. E. Sewell, Jr., "Cryoablation of renal tumours in patients with solitary kidneys," BJU International, vol. 92, no. 3, pp. 237-239, 2003. View al Publisher ¦ View al Google Scholar
85. S. G. Silverman, K. Tuncali, E. vanSonnenberg, et al., "Renal tumors: MR imaging-guided percutaneous cryotherapy-initial experience in 23 patients," Radiology, vol. 236, no. 2, pp. 716-724, 2005. View al Publisher • View al Google Scholar • View at PubMed
86. A. Gupta, M. E. Allaf, L. R. Kavoussi, et al., "Computerized tomography guided percutaneous renal cryoablation with the patient under conscious sedation: initial clinical experience," The Journal of Urology, vol. 175, no. 2, pp. 447-453, 2006. View at Publisher • View al. Google Scholar • View at PubMed
87. T. D. Atwell, M. A. Farrell, M. R. Callstrom, et al., "Percutaneous cryoablation of large renal masses: technical feasibility and short-term outcome," American Journal of Roentgenology, vol. 188, no. 5, pp. 1195-1200, 2007. View al Publisher ¦ View al Google Scholar • View al PubMed
88. D. M. Clarke, J. M. Baust, R. G. Van Buskirk, and J. G. Baust, "Chemo-cryo combination therapy: an adjunctive model for the treatment of prostate cancer," Cryobiology, vol. 42, no. 4, pp. 274-285, 2001. View at Publisher • View at Google Scholar ¦ View at PubMed
89. D. M. Clarke, J. M. Baust, R. G. Van Buskirk, and J. G. Baust, "Addition of anticancer agents enhances freezing-induced prostate cancer cell death: implications of mitochondrial involvement," Cryobiology, vol. 49, no. 1, pp. 45-61, 2004. View at Publisher • View al Google Scholar • View at PubMed
90. D. M. Clarke, W R. Hollister, J. G. Baust, and R. G. Van Buskirk, "Cryosurgical modeling: sequence of freezing and cytotoxic agent application affects cell death," Molecular Urology, vol. 3, no. 1, pp. 25-31,1999.
91. M. A. K. Kenneson, D. B. Rukstalis, M. Ahmed, and S. Boyer, "Novel adjuvants of cryotherapy to enhance direct and bystander killing of human prostate cancer cells (PC3)," in Proceedings of the 64th Annual Meeting of the Mid-Atlantic Section of the American Urological Association (MAAUA '06), Capitol Hill, Wash, USA, October 2006.
92. J. H. Kaouk, G.-P. Haber, R. K. Goel, et al., "Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience," Urology, vol. 71, no. 1, pp. 3-6, 2008. View at Publisher • View al Google Scholar • View al PubMed
93. R. K. Goel and J. H. Kaouk, "Single port access renal cryoablation (SPARC): a new approach," European Urology, vol. 53, no. 6, pp. 1204-1209, 2008. View at Publisher • View at Google Scholar • View at PubMed
94. L. G. Luciani, R. Cestari, and C. Tallarigo, "Incidental renal cell carcinoma-age and stage characterization and clinical implications: study of 1092 patients (1982-1997)," Urology, vol. 56, no. 1, pp. 58-62, 2000. View al Publisher • View at Google Scholar
95. A. F. Fergany, K. S. Hafez, and A. C. Novick, "Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup," The Journal of Urology, vol. 163, no. 2, pp. 442-445, 2000. View at Publisher • View at Google Scholar
96. A. Sorcini and J. A. Libertino, "Cryotherapy for small renal cell tumors: CON," Urology, vol. 53, no. 6, pp. 1079-1081, 1999. View al Publisher ¦ View al Google Scholar
97. Y.-C. Lin, B. Turna, R. Frota, et al., "Laparoscopic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for multiple ipsilateral renal tumors," European Urology, vol. 53, no. 6, pp. 1210-1218, 2008. View al. Publisher • View al Google Scholar • View at PubMed
98. R. A. Rendon, J. R. Kachura, J. M. Sweet, et al., "The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at
77.
immediate and delayed nephrectomy," The Journal of Urology, vol. 167, no. 4, pp. 1587-1592, 2002. View al Publisher • View at Google Scholar
99. M. J. Michaels, H. K. Rhee, A. P. Mourtzinos, I. C. Summerhayes, M. L. Silverman, and J. A. Libertino, "Incomplete renal tumor destruction using radio frequency interstitial ablation," The Journal of Urology, vol. 168, no. 6, pp. 2406-2410, 2002. View al Publisher • View al Google Scholar
100. B. R. Matlaga, R. J. Zagoria, R. D. Woodruff, F. M. Torti, and M. C. Hall, "Phase II trial of radio frequency ablation of renal cancer: evaluation of the kill zone," The Journal of Urology, vol. 168, no. 6, pp. 2401-2405,2002. View al Publisher • View at Google Scholar
101. I. M. Varkarakis, M. E. Allaf, T. Inagaki, et al., "Percutaneous radio frequency ablation of renal masses: results at a 2-year mean followup," The Journal of Urology, vol. 174, no. 2, pp. 456-460, 2005. View at Publisher • View al Google Scholar • View al PubMed
102. R. G. Uzzo, "Is CT-guided percutaneous radiofrequency ablation oncologically effective in patients with renal cell carcinoma?," Nature Clinical Practice Urology, vol. 5, no. 1, pp. 18-19, 2008. View at Publisher • View at Google Scholar ¦ View at PubMed
103. C. J. Weight, J. H. Kaouk, N. J. Hegarty, et al., "Correlation of radiographic imaging and histopathology following cryoablation and radio frequency ablation for renal tumors," The Journal of Urology, vol. 179, no. 4, pp. 1277-1283, 2008. View at Publisher • View at Google Scholar • View al PubMed
104. D. A. Kunkle, B. L. Egleston, and R. G. Uzzo, "Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma-a meta-analysis and review," The Journal of Urology, vol. 179, no. 4, pp. 1227-1234, 2008. View al Publisher • View al Google Scholar • View at PubMed
105. I. S. Gill, E. M. Remer, W. A. Hasan, et al., "Renal cryoablation: outcome at 3 years," 7> ie Journal of Urology, vol. 173, no. 6, pp. 1903-1907, 2005. View at Publisher • View al Google Scholar • View at PubMed
106. K. S. Hafez, A. F. Fergany, and A. C. Novick, "Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging," The Journal of Urology, vol. 162, no. 6, pp. 1930-1933, 1999. View al Publisher • View at Google Scholar
107. M. Aron and I. S. Gill, "Minimally invasive nephron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours-part II: probe ablative therapy," European Urology, vol. 51, no. 2, pp. 348-357, 2007. View at Publisher • View at Google Scholar ¦ View at PubMed
Клиническая медицина
Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2011, № 1
112
111
-22-
-22-
-23-
-23-
-23-
-23-
-23-
-23-
-23-
-23-
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawi.com/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://w\vw.Hndawixonv'journals/au/2008/479495/
Стр. 1 из 10
25.02.2014 9:57
Стр. 2 ИЗ 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawi.com/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://w\vw.Hndawixonv'journals/au/2008/479495/
Стр. 1 из 10
25.02.2014 9:57
Стр. 2 ИЗ 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawi.com/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://w\vw.Hndawixonv'journals/au/2008/479495/
Стр. 1 из 10
25.02.2014 9:57
Стр. 2 ИЗ 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.Mndawixom/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.Mndawixom/journals/au/2008/479495/
Стр. 4 ИЗ 10
25.02.2014 9:57
Стр. 4 ИЗ 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.Mndawixom/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.Mndawixom/journals/au/2008/479495/
Стр. 5 из 10
25.02.2014 9:57
Стр. 5 из 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
hujj://www.Mndawixom/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
hujj://www.Mndawixom/journals/au/2008/479495/
Ci p. 6 из 10
25.02.2014 9:57
Ci p. 6 из 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawixom/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawixom/journals/au/2008/479495/
Стр. 7 из 10
25.02.2014 9:57
Стр. 7 из 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.Mndawixom/jouTrals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.Mndawixom/jouTrals/au/2008/479495/
Стр. 8 ИЗ 10
25.02.2014 9:57.
Стр. 8 ИЗ 10
25.02.2014 9:57.
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawi.com/journals/auy2OO8/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawi.com/journals/auy2OO8/479495/
Стр. 9 из 10
25.02.2014 9:57
Стр. 9 из 10
25.02.2014 9:57
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawixom/journals/au/2008/479495/
Cryoablation for Small Renal Masses
http://www.hindawixom/journals/au/2008/479495/
Стр. 10 из 10
25.02.2014 9:57
Стр. 10 из 10
25.02.2014 9:57