|
|
больше ...
Термины запроса в документе
Реферат
[RU] 1. Способ профилактики или лечения артериальной недостаточности, включающий введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день прерывистым образом лингвально, сублингвально, ингаляторно, трансбуккально, трансмукозально или оромукозально по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель. 2. Способ по п.1, где артериальная недостаточность характеризуется частичной или полной окклюзией артериального сосуда. 3. Способ по любому из пп.1 или 2, где артериальная недостаточность происходит из-за внешней или внутренней компрессии артерии. 4. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой сосудистое заболевание. 5. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой болезнь, выбранную из группы, состоящей из атеросклероза, ишемической болезни и дополнительного хронического артериального заболевания. 6. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой коронарную артериальную недостаточность, мозговую артериальную недостаточность, периферическую артериальную недостаточность, кишечную артериальную недостаточность, мочеполовую артериальную недостаточность, нервную артериальную недостаточность. 7. Способ по любому из пп.1-6, где нитроглицерин вводят в течение нескольких недель или месяцев. 8. Способ по любому из пп.1-7, где нитроглицерин вводят в комплексе с экзогенной стимуляцией пульсирующих усилий сдвига в артерии. 9. Способ по п.8, где нитроглицерин вводят в интервале времени от 30 мин до начала экзогенной стимуляции и до 30 мин после завершения экзогенной стимуляции. 10. Способ по любому из пп.8 или 9, где указанная стимуляция достигается физическими упражнениями или применением эндогенной силы к артериальному сосуду. 11. Способ по любому из пп.1-10, где способ нацелен на профилактику артериальной недостаточности. 12. Способ подавления отрицательных эффектов, связанных с лечением артериальной недостаточности, которое является антиартериогенным или ингибирующим артериогенез и представляет собой лечение ацетилсалициловой кислотой (ASA), антагонистом гликопротеина IIb/IIIa или этанерцептом, включающий введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель. 13. Применение нитроглицерина прерывистым образом для индукции артериогенеза.
Полный текст патента
(57) Реферат / Формула:
1. Способ профилактики или лечения артериальной недостаточности, включающий введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день прерывистым образом лингвально, сублингвально, ингаляторно, трансбуккально, трансмукозально или оромукозально по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель. 2. Способ по п.1, где артериальная недостаточность характеризуется частичной или полной окклюзией артериального сосуда. 3. Способ по любому из пп.1 или 2, где артериальная недостаточность происходит из-за внешней или внутренней компрессии артерии. 4. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой сосудистое заболевание. 5. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой болезнь, выбранную из группы, состоящей из атеросклероза, ишемической болезни и дополнительного хронического артериального заболевания. 6. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой коронарную артериальную недостаточность, мозговую артериальную недостаточность, периферическую артериальную недостаточность, кишечную артериальную недостаточность, мочеполовую артериальную недостаточность, нервную артериальную недостаточность. 7. Способ по любому из пп.1-6, где нитроглицерин вводят в течение нескольких недель или месяцев. 8. Способ по любому из пп.1-7, где нитроглицерин вводят в комплексе с экзогенной стимуляцией пульсирующих усилий сдвига в артерии. 9. Способ по п.8, где нитроглицерин вводят в интервале времени от 30 мин до начала экзогенной стимуляции и до 30 мин после завершения экзогенной стимуляции. 10. Способ по любому из пп.8 или 9, где указанная стимуляция достигается физическими упражнениями или применением эндогенной силы к артериальному сосуду. 11. Способ по любому из пп.1-10, где способ нацелен на профилактику артериальной недостаточности. 12. Способ подавления отрицательных эффектов, связанных с лечением артериальной недостаточности, которое является антиартериогенным или ингибирующим артериогенез и представляет собой лечение ацетилсалициловой кислотой (ASA), антагонистом гликопротеина IIb/IIIa или этанерцептом, включающий введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель. 13. Применение нитроглицерина прерывистым образом для индукции артериогенеза.
Евразийское
патентное
ведомство
032534
(13) B1
(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОМУ ПАТЕНТУ
(45) Дата публикации и выдачи патента 2019.06.28
(21) Номер заявки 201492251
(22) Дата подачи заявки 2013.05.29
(51) Int. Cl.
A61K 31/21 (2006.01) A61K31/295 (2006.01) A61K31/34 (2006.01) A61K31/455 (2006.01) A61K31/5377 (2006.01) A61K33/00 (2006.01) A61P 9/00 (2006.01)
(54) СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(31) 12004187.6; 61/653,595
(32) 2012.05.31
(33) EP; US
(43) 2015.05.29
(86) PCT/EP2013/061131
(87) WO 2013/178715 2013.12.05
(71) (73) Заявитель и патентовладелец:
Г. ПОЛЬ-БОСКАМП ГМБХ УНД КО. КГ (DE)
(72) Изобретатель:
Горат Михаэла (DE)
(74) Представитель:
Медведев В.Н. (RU) (56) DE-A1-102008005484
CUI X. ET AL.: "Role of endothelial nitric oxide synthetase in arteriogenesis after stroke in mice", NEUROSCIENCE, NEW YORK, NY, US, vol. 159, no. 2, 17 March 2009 (2009-03-17), pages 744-750, XP025995400, ISSN: 0306-4522, DOI: 10.1016/J.NEUROSCIENCE.2008.12.055, [retrieved on 2009-01-06], abstract, page 745, left-hand column, line 24
DINESH KUMAR ET AL.: "Chronic sodium nitrite therapy augments ischemia-induced angiogenesis and arteriogenesis", PROCEEDINGS OF THE NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES, NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES, US,
vol. 105, no. 21, 27 May 2008 (2008-05-27), B
pages 7540-7545, XP008151294, ISSN: 0027-8424, I g
DOI: 10.1073/PNAS.0711480105, [retrieved on
2008-05-27], the whole document
HOPKINS ET AL.: "Controlled delivery
of vascular endothelial growth factor promotes neovascularization and maintains limb function in a rabbit model of ischemia", JOURNAL OF VASCULAR SURGERY, C.V. MOSBY CO., ST.
LOUIS, MO, US, vol. 27, no. 5, 1 May 1998
(1998-05-01), pages 886-895, XP005700344, ISSN: 0741-5214, DOI: 10.1016/S0741-5214(98)70269-1, cited in the application, the whole document
PERSSON ET AL.: "THERAPEUTIC ARTERIGENESIS IN PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE: COMBINING INTERVENTION AND PASSIVE TRAINING", VASA JOURNAL FOR VASCULAR DISEASES, vol. 40, no. 3, 31 May
2011 (2011-05-31), pages 177-187, XP002684042, the whole document
(57) Изобретение относится к способу профилактики или лечения артериальной недостаточности, включающему введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день прерывистым образом лингвально, сублингвально, ингаляторно, трансбуккально, трансмукозально или оромукозально по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель. Изобретение обеспечивает стимулирование коллатерального кровообращения.
Изобретение относится к способам лечения или предотвращения артериальной недостаточности путем назначения донора NO (оксида азота).
Сердечно-сосудистые заболевания также как и другие болезни, включающие в себя сердечнососудистую и, более конкретно, артериальную недостаточность, влияют на все возрастающую совокупность пациентов, возглавляют международную смертность и статистику заболеваемости и имеют огромную экономическую важность. В Германии, например, приблизительно 280000 пациентов страдают каждый год от инфаркта миокарда, в то время как приблизительно 65000 пациентов умирают.
Одной важной причиной сердечно-сосудистого заболевания является частичная или полная окклюзия артериальных сосудов, приводящая к уменьшению подачи кислорода и питательных веществ к ткани, снабжаемой артериальным сосудом.
Стенокардия, боль в груди, является клиническим синдромом, отражающим неадекватную миокар-диальным метаболическим требованиям подачу кислорода с результирующей ишемией, и обычно вызывается обструкцией (стенозом), спазмом коронарных артерий, эндотелиальной или капиллярной дисфункцией.
Артериогенез представляет собой процесс, в котором уже существующие ранее малые артериоляр-ные коллатерали могут развиться до полнофункциональных проводящих артерий, которые обходят место артериальной окклюзии и/или компенсируют кровоток к ишемическим территориям, снабжаемым недостаточной артерией. Следовательно, артериогенез представляет собой очень эффективный эндогенный механизм для поддержания и регенерации кровотока после острого или хронического окклюзионно-го случая в артериальном сосуде. В этом случае коллатерали могут функционировать как естественные шунты.
Артериогенез представляет собой процесс, отличающийся от ангиогенеза или образования новых сосудов, когда происходит формирование новых артериальных сосудов (Buschmann I. And Schaper W., Journal of Pathology, 2000, 190: 338-342).
Нитроглицерин (глицерилтринитрат) десятилетиями используется в качестве сосудорасширяющего средства при сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как болезнь коронарных артерий (CAD, также ишемическая болезнь сердца или заболевание коронарной артерии), которые являются главной причиной смерти и инвалидности во всем мире (McGrae McDermott M., Journal of the American Medical Association, 2007, 297 (11): 1253-1255). Нитроглицерин использовался исключительно для лечения симптомов этих заболеваний, например стабильной стенокардии, благодаря его эффекту расширения вен и артерий, которое приводит к уменьшению рабочей нагрузки и энергопотребления сердца (путем уменьшения конеч-но-диастолического давления и постнагрузки), а также к увеличению поступления кислорода к миокарду (за счет расширения коронарных артерий). Эти симптомы включают в себя боль в груди, давление, дискомфорт или одышку. Однако нитроглицерин не использовался для лечения основного заболевания или улучшения его прогноза.
Следовательно, нитроглицерин использовался и используется прежде всего для неотложной помощи или профилактики приступов стенокардии, наиболее распространенного симптома CAD (Fox K. et al., Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehl002; Gibbons R.J. et al., ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. Journal of the American College of Cardiology, 1999, 33 (7): 2092-2197).
В данной области техники было описано, что нитроглицерин не вызывает ангиогенеза (образования новых сосудов) или артериогенеза в ситуации, когда это вещество принимается непрерывно (Hopkins S. P. et al., Journal of Vascular Surgery, 1998, 27 (5): 886-894; Troidl K. et al., Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2010, 55 (2): 153-160).
Доноры оксида азота длительного действия, охватывающие группу диазениум диолатов и диазени-ум триолатов (также называемых NONO-атами), использовались в индукции и/или усилении формирования коллатералей в лечении артериальных болезней посредством назначения прямоточного насоса (Schaper W., DE 102008005484 А1).
Существует потребность в средствах для стимуляции коллатерального кровообращения.
В первом аспекте настоящее изобретение относится к способу лечения или предотвращения артериальной недостаточности, включающему введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день прерывистым образом лингвально, сублингвально, ингаляторно, трансбуккально, трансмукозально или оро-мукозально по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель.
В одном из вариантов осуществления изобретения артериальная недостаточность характеризуется частичной или полной окклюзией артериального сосуда. В ещё одном варианте осуществления артериальная недостаточность происходит из-за внешней или внутренней компрессии артерии. В ещё одном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой сосудистое заболевание. В ещё одном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой болезнь, выбранную из группы, состоящей из атеросклероза, ишемической болезни и дополнительного хронического артериального заболевания. В ещё одном варианте осуществления артериальная недостаточность пред
ставляет собой коронарную артериальную недостаточность, мозговую артериальную недостаточность, периферическую артериальную недостаточность, кишечную артериальную недостаточность, мочеполовую артериальную недостаточность, нервную артериальную недостаточность.
В одном из вариантов осуществления изобретения нитроглицерин вводят в течение нескольких недель или месяцев. В ещё одном варианте осуществления нитроглицерин вводят в комплексе с экзогенной стимуляцией пульсирующих усилий сдвига в артерии. В ещё одном варианте осуществления нитроглицерин вводят в интервале времени от 30 мин до начала экзогенной стимуляции и до 30 мин после завершения экзогенной стимуляции.
В одном из вариантов осуществления изобретения указанная стимуляция достигается физическими упражнениями или применением эндогенной силы к артериальному сосуду.
В ещё одном варианте осуществления изобретения способ нацелен на профилактику артериальной недостаточности.
Во втором аспекте настоящее изобретение относится к способу подавления отрицательных эффектов, связанных с лечением артериальной недостаточности, которое является антиартериогенным или ин-гибирующим артериогенез, и представляет собой лечение ацетилсалициловой кислотой (ASA), антагонистом гликопротеина IIb/IIIa, или этанерцептом, включающий введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг в день по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель.
В третьем аспекте настоящее изобретение относится к применению нитроглицерина прерывистым образом для индукции артериогенеза.
В контексте настоящего изобретения неожиданно было найдено, что доноры оксида азота являются эффективными при индукции артериогенеза, даже если они принимаются не постоянно, а таким образом, при котором их уровни в плазме увеличиваются лишь в течение короткого промежутка времени (см. раздел примеров). Следовательно, настоящее изобретение предлагает эффективные средства для стимуляции коллатерального кровообращения. На основании обнаруженного факта, что доноры оксида азота способны к стимулированию артериогенеза, настоящее изобретение теперь предлагает эффективный инструмент для предотвращения и лечения артериальной недостаточности.
В соответствии с настоящим изобретением термин "лечение" или "профилактика" означает, что не только облегчаются симптомы болезни, но и что само заболевание также лечится или предотвращается. В предпочтительном варианте осуществления термин "лечение" означает улучшение прогноза упомянутого заболевания.
В соответствии с настоящим изобретением термин "артериальная недостаточность" относится к любому недостаточному поступлению крови или кислорода или к любому другому недостаточному снабжению ткани, которая снабжается артерией. Это недостаточное снабжение может быть преодолено с помощью способов и использований настоящего изобретения, в котором донор оксида азота используется для того, чтобы увеличить снабжение данной ткани. Артериальная недостаточность может образовываться как во время физического покоя, так и во время физической активности.
В предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения артериальная недостаточность происходит из-за недостаточного снабжения кислородом или недостаточного кровоснабжения ткани, снабжаемой артерией или обходным анастомозом или шунтом во время физического покоя или во время физической активности.
В соответствии с дополнительным предпочтительным вариантом осуществления артериальная недостаточность происходит из-за увеличенного потребления кислорода или увеличенного кровоснабжения ткани, снабжаемой артерией или обходным анастомозом или шунтом.
Это увеличенное потребление кислорода или увеличенное кровоснабжение может иметь несколько причин, включая, но не ограничиваясь этим, увеличенную спортивную или физическую активность, а также увеличенную умственную активность или заболевание, требующее увеличенного потребления кислорода или увеличенного кровоснабжения.
В соответствии с дополнительным предпочтительным вариантом осуществления артериальная недостаточность характеризуется частичной (стеноз) или полной окклюзией артериального сосуда. В контексте настоящего изобретения термин "частичная окклюзия" эквивалентен стенозу.
Частичная или полная окклюзия артериального сосуда представляет собой хорошо известный феномен. Она может иметь различные причины, включая, но не ограничиваясь этим, отложение материала в кровеносных сосудах (включая невосстановимый стеноз), компрессию со стороны внешней ткани или жидкости, окружающей сосуд (включая расстройство в диастолическом миокардиальном расслаблении), сосудистый спазм, дисфункцию эндотелия сосуда, приводящую к парадоксальному ангиоспазму во время физической активности или к повреждению капилляров из-за эндотелиальной дисфункции или расстройств гладкомышечных клеток.
В предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность происходит из-за отложения материала в кровеносных сосудах.
Отложение материалов в кровеносных сосудах является хорошо известным феноменом, приводящим, например, к атеросклерозу.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность происходит из-за внешней или внутренней компрессии артерии.
Внутренняя компрессия артерии может произойти из-за отека, но также из-за опухоли, оказывающей давление на артерию. Кроме того, причиной может быть вазоспастическое сужение артерии, как, например, в стенокардии Принцметала. В дополнение к этому причиной может быть также парадоксальный ангиоспазм, который, например, иногда встречается при эндотелиальной дисфункции или сужении малых артериальных сосудов из-за эндотелиальной дисфункции или расстройств гладкомышечных клеток.
Внешняя компрессия может произойти вследствие несчастного случая или любой внешней силы, которая может оказать давление на артерию.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой сосудистое заболевание.
В соответствии с дополнительным предпочтительным вариантом осуществления артериальная недостаточность представляет собой болезнь, выбранную из группы, состоящей из атеросклероза, ишеми-ческой болезни и дополнительного хронического артериального заболевания.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой коронарную артериальную недостаточность.
В предпочтительном варианте осуществления коронарная недостаточность представляет собой ате-росклеротическую коронарную артериальную недостаточность, в частности заболевание коронарной артерии (ишемическую болезнь сердца или CAD), стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию, ишемию миокарда или хроническую ишемию миокарда, острый коронарный синдром или инфаркт миокарда (сердечный приступ или ишемический инфаркт миокарда).
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления коронарная недостаточность является неатеросклеротической, в частности болезнью коронарных капилляров или болезнью малых сосудов, стенокардией Принцметала и кардиальным синдромом X.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой мозговую артериальную недостаточность (внутричерепную или внечерепную).
В предпочтительном варианте осуществления мозговая артериальная недостаточность представляет собой атеросклеротическую мозговую артериальную недостаточность, в частности ишемию головного мозга, внечерепную болезнь сонной артерии, внечерепную болезнь позвоночной артерии, предварительный инсульт, преходящее ишемическое нарушение (мини-инсульт), инсульт, сосудистую деменцию, ишемическую болезнь головного мозга или ишемическую цереброваскулярную болезнь.
Мозговая артериальная недостаточность может также быть ишемической капиллярной болезнью мозга, сосудистой деменцией малых сосудов, подкорковой артериосклеротической энцефалопатией (болезнь Бинсванджера), болезнью Альцгеймера или болезнью Паркинсона.
В предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой периферическую артериальную недостаточность.
В предпочтительном варианте осуществления периферическая артериальная недостаточность представляет собой атеросклеротическую периферическую артериальную недостаточность, в частности периферическое сосудистое заболевание (заболевание периферических артерий (PAD) или облитерирую-щий артериит (PAOD), включая заболевание артерий нижних и верхних конечностей).
В предпочтительном варианте осуществления периферическая артериальная недостаточность представляет собой неатеросклеротическую периферическую артериальную недостаточность, в частности синдром Рейно (вазоспазматический), облитерирующий тромбангиит, облитерирующий эндоваскулит или болезнь Бюргера (рецидивирующее прогрессирующее воспаление и тромбоз (свертывание) малых и средних артерий и вен рук и ног), сосудистое воспалительное заболевание (васкулит), диабетическую ишемию, диабетическую невропатию и синдромы межфасциального пространства.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность может быть кишечной артериальной недостаточностью, в частности атеросклеротической кишечной артериальной недостаточностью, в частности ишемической болезнью кишечника, мезентериальным тромбозом или инфарктом брыжейки.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность может быть мочеполовой артериальной недостаточностью, в частности атеросклеротической мочеполовой артериальной недостаточностью, в частности эректильной дисфункцией, болезнью почечной артерии, почечной ишемией или почечным инфарктом.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность может быть нервной артериальной недостаточностью, в частности шумом в ушах.
Кроме того, артериальная недостаточность может быть в контексте склеродермии (системный склероз).
Кроме того, артериальная недостаточность может быть в контексте фиброзно-мышечной диспла-
зии.
В предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой недостаточность центральной артерии сетчатки, в частности атеросклеротическую недостаточность центральной артерии сетчатки, в частности недостаточность глазной артерии.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность характеризуется отсутствием эндотелиальной дисфункции.
Эндотелиальная дисфункция представляет собой известное системное патологическое состояние эндотелия и может быть широко определена как дисбаланс между сосудорасширяющими и сосудосужающими веществами, производимыми эндотелием или действующими на него.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления артериальная недостаточность представляет собой хроническую артериальную недостаточность. В контексте настоящего изобретения термин "хроническая артериальная недостаточность" означает, что течение артериальной недостаточности является хроническим и часто прогредиентным.
В соответствии с дополнительным предпочтительным вариантом осуществления хроническая артериальная недостаточность включает в себя эндотелиальную дисфункцию, атеросклероз, болезнь коронарных артерий (ишемическую болезнь сердца или заболевание коронарной артерии), стабильную стенокардию, болезнь коронарных капилляров или болезнь малых сосудов, стенокардию Принцметала и кардиальный синдром X, сосудистую деменцию, ишемическую болезнь головного мозга или ишемиче-скую цереброваскулярную болезнь, ишемическую капиллярную болезнь мозга, сосудистую деменцию малых сосудов, подкорковую атеросклеротическую энцефалопатию (болезнь Бинсванджера), болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, периферическое сосудистое заболевание (заболевание периферических артерий (PAD) или облитерирующий артериит (PAOD), облитерирующий тромбангиит, облитери-рующий эндоваскулит или болезнь Бюргера, сосудистое воспалительное заболевание (васкулит), фиб-розно-мышечную дисплазию, диабетическую ишемию, диабетическую невропатию, ишемическую болезнь кишечника, эректильную дисфункцию, болезнь почечной артерии, шум в ушах и склеродермию (системный склероз).
В соответствии с настоящим изобретением термин "донор оксида азота" относится либо к самому оксиду азота, либо к любой молекуле, которая способна высвобождать оксид азота при назначении субъекту.
Предпочтительно донор оксида азота представляет собой оксид азота, нитропруссид натрия (пента-цианонитрозо-железо(3)кислый натрий), нитроглицерин (глицерилтринитрат), изосорбидмононитрат, изосорбиддинитрат, тетранитрат пентаэритрита (PETN), молсидомин, амилнитрит или никорандил.
В предпочтительном варианте осуществления доноры оксида азота могут быть выбраны из следующего списка.
Неорганика:
оксид азота;
нитрит;
нитрат.
Органические нитраты:
GTN (глицерилтринитрат; нитроглицерин);
PETN (тетранитрат пентаэритрита);
ISDN (изосорбиддинитрат);
ISMN (изосорбидмононитрат);
никорандил.
Органические нитриты:
IAN (изоамилнитрит; амилнитрит);
IBN (изобутилнитрит).
N-нитрозосоединения:
N-нитрозамины:
дефостатин;
NDMA;
производные ^метил-^нитрозомочевины;
N-гидроксинитрозоамины:
допастин;
капферрон;
аланозин;
N-нитрозимины.
N-диазениум диолаты (NONO-аты): спермин NONO-ат; DEA-NONO-ат; DETA-NONO-ат. С-нитрозотиолы:
S-нитрозо-N-ацетилпеницилламин (SNAP);
С-нитрозоглютатион.
Комплексные соединения металл-NO:
комплексные соединения железа:
нитропруссид (пентацианонитрозо-железо(3)-кислый натрий); комплексные соединения динитрозил-железо;
железосерные кластерные нитрозилы (как, например, красная соль Руссина, черная соль Руссина, красный сложный эфир Руссина);
комплексные соединения рутения. Гетероциклы, высвобождающие оксид азота: Гетероциклические оксиды азота: Фуроксаны.
Мезоионные гетероциклические соединения:
сиднонимины (как, например, молсидомин, линсидомин (SIN-1), циклозидомин, пирсидомин, мар-сидомин);
Мезоионные оксатриазолы.
Гуанидины и N-гидроксигуанидины:
L-аргинин;
L-гомоаргинин;
N-гидрокси-L-аргинин;
^гидрокси^-гомоаргинин.
Другие:
алкил С-нитрозосоединения; арил С-нитрозосоединения; оксимы;
N-гидроксимочевины.
В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота представляет собой органический нитрат с глицериновой главной цепью.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота выбирается из группы, состоящей из нитроглицерина (глицерилтринитрат), глицерол-1,2-динитрата (1,2-GDN) и глице-рол-1,3-динитрата (1,3-GDN), глицерол-1-нитрата (1-GMN) и глицерол-2-нитрата (2-GMN).
В конкретном предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота представляет собой нитроглицерин.
Предпочтительно, донор оксида азота представляет собой донор оксида азота короткого действия. В соответствии с настоящим изобретением термин "донор оксида азота короткого действия" относится либо непосредственно к оксиду азота, либо к донору оксида азота, который высвобождает NO в течение короткого времени, с коротким периодом полураспада после введения субъекту, составляющим, например, менее 45 мин, 30 мин или предпочтительно 15 мин. Примерами доноров оксида азота короткого действия являются нитроглицерин (глицерилтринитрат), амилнитрит и пентацианонитрозо-железо(3)кислый натрий.
Доноры оксида азота короткого действия в соответствии с настоящим изобретением могут также включать в себя доноров оксида азота, которые обычно рассматриваются как нитрат (нитраты) длительного действия, но которые могут действовать как нитраты короткого действия в зависимости от способа их назначения, дозировки и состава (стандартное высвобождение в противоположность длительному высвобождению или препарату замедленного действия). Такие доноры оксида азота включают в себя, не ограничиваясь этим, органический нитрат изосорбиддинитрат (ISDN), который имеет переменный период полураспада от 15-35 до 60 мин при трансбуккальном или сублингвальном назначении, например, в форме спрея или таблетки. Период полураспада после перорального приема составляет приблизительно 30-60 мин при малых дозах или увеличивается до нескольких часов в случае препаратов замедленного действия или длительного высвобождения.
Соответственно, "донор оксида азота короткого действия" в соответствии с настоящим изобретением также относится к донору оксида азота, который высвобождает оксид азота со временем периода полураспада 60 мин или меньше при назначении субъекту конкретным способом назначения, предпочтительно при трансбуккальном или сублингвальном назначении.
В контексте настоящего изобретения неожиданно было найдено, что назначение донора оксида азота короткого действия является особенно подходящим для стимуляции коллатерального кровообращения. Это может быть объяснено кратковременным расширением коллатерального сосуда, вызываемым донором оксида азота короткого действия, который, в свою очередь, имеет значительно улучшенное влияние на артериогенез при повторном применении. Улучшенное влияние донора оксида азота короткого действия на формирование новых коллатеральных сосудов и тем самым на стимуляцию коллатерального кровообращения подробно иллюстрируется в примере 1 настоящей патентной заявки.
Соответственно, в предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения донор оксида азота представляет собой донор оксида азота короткого действия.
Нитроглицерин является особенно предпочтительным примером такого донора оксида азота короткого действия.
В соответствии с настоящим изобретением донор оксида азота назначается в количестве, которое способно индуцировать артериогенез. Специалисту в данной области техники будет понятно, что это количество будет зависеть от субъекта, которому назначается донор оксида азота. Обычно назначаемое количество может составлять от 0,1 до 8 мг/сутки, но оно может меняться в соответствии с массой субъекта, его гемодинамической реакцией на донор оксида азота, и/или серьезностью болезни.
Количество назначаемого донора оксида азота может также составлять от 0,1 до 10 мг/сутки, или, альтернативно, от 0,1 до 40 мг/сутки, в зависимости от природы донора оксида азота и/или способа назначения. Таким образом, если донор оксида азота находится, например, в форме органического нитрата изосорбиддинитрат (ISDN), назначаемое количество может составлять от 1 до 40 мг/сутки, предпочтительно 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35 или 40 мг/сутки при трансбуккальном или сублингвальном назначении.
Соответственно, изосорбиддинитрат (ISDN) является одинаково предпочтительным примером такого донора оксида азота короткого действия.
В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота применяется в дозировке от 0,2 до 0,8 мг (0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8) по меньшей мере от одного до максимально 4 раз в день, давая максимальную ежедневную дозу 3,2 мг. Эти цифры особенно применимы в тех случаях, когда донор оксида азота является нитроглицерином.
В соответствии с настоящим изобретением термин "назначение донора оксида азота" означает, что вводится данная дозировка донора оксида азота. В зависимости от способа назначения специалисту в данной области техники будет понятно, что прием может потребовать некоторого времени. В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота назначается в форме спрея, распыляемого или впрыскиваемого раствора, жевательной капсулы, вдыхаемого газа, вдыхаемого аэрозоля или порошка, гранул, порошка или таблетки, предпочтительно подъязычной, защечной или жевательной таблетки, что означает, что прием может быть завершен в течение нескольких секунд. Однако прием донора оксида азота может также занять больше времени, например, если донор оксида азота назначается пациенту ин-фузионно или в виде мази или геля или пластыря. Способы приема донора оксида азота дополнительно обсуждаются ниже.
Кроме того, в соответствии с настоящим изобретением донор оксида азота назначается так, чтобы стимулировать артериогенез.
Как показано в примерах, авторы настоящего изобретения неожиданно нашли, что донор оксида азота способен к стимулированию артериогенеза при приеме прерывистым образом.
В соответствии с настоящим изобретением термин "прием прерывистым образом" означает, что донор оксида азота назначается таким способом, при котором его уровни в плазме или ткани увеличиваются лишь кратковременно после приема донора оксида азота, а затем снова уменьшаются. Это может быть достигнуто, например, если донор оксида азота является донором оксида азота короткого действия, как определено выше, и за введением донора оксида азота короткого действия следует некоторый интервал времени без введения, а затем донор оксида азота снова вводится субъекту. Кроме того, этот способ назначения позволяет избежать привыкания субъекта к донору оксида азота и формирования у субъекта эндотелиальной дисфункции.
Индукция эндотелиальной дисфункции является параметром, который имеет прогностическое значение для пациентов с заболеванием коронарной артерии. Развитие привыкания, а также индукция эндо-телиальной дисфункции, являются хорошо известными недостатками, вызываемыми непрерывным и длительным воздействием доноров оксида азота (Uxa A. et al., Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2010, 56 (4): 354-359).
Более того, назначение донора оксида азота короткого действия прерывистым образом дает улучшенный эффект, поскольку оно подражает физиологической ситуации в организме, сопоставимой, например, с эндогенным высвобождением оксида азота после физической тренировки. Другими словами, донор оксида азота по настоящему изобретению при его применении прерывистым образом действует как биомиметик. Это ясно представляет улучшение по сравнению с предшествующим уровнем техники, где индукция артериогенеза до сих пор наблюдалась только после назначения доноров оксида азота длительного действия при непрерывном и тем самым постоянном приеме.
Соответственно, в особенно предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота представляет собой донор оксида азота короткого действия, который назначается прерывистым образом.
Однако равным образом возможно, чтобы донор оксида азота являлся донором оксида азота длительного действия. В этом случае, однако, для того чтобы достичь снижения уровня донора оксида азота в плазме или в ткани, необходимо позаботиться о том, чтобы прием донора оксида азота длительного действия был кратким и чтобы получаемые уровни донора оксида азота в плазме или ткани не были слишком высокими.
В предпочтительном варианте осуществления уровни донора оксида азота в плазме или ткани являются повышенными в течение не более 180, 120 или 60 мин или не более 50, 40, 30, 15, 10 или 5 мин.
Кроме того, это также подразумевает, что донор оксида азота может приниматься хроническим образом, т.е. без учета развития заболевания, подразумевающего неотложное лечение донором оксида азота. Кроме того, это также подразумевает, что план лечения может быть составлен без учета развития заболевания, подразумевающего неотложное лечение донором оксида азота.
В контексте настоящего изобретения донор оксида азота среди прочего назначается для того, чтобы вызвать артериогенез. Это подразумевает, что донор оксида азота можно также принимать в те моменты времени или в те интервалы времени, в которых нет никакой потребности в сосудорасширении и снятии симптомов, например, в снятии боли.
Это контрастирует с предшествующими применениями, в которых донор оксида азота, например, нитроглицерин, использовался для того, чтобы достичь снятия или неотложного (т.е. немедленного) предотвращения симптомов соответствующего заболевания. Эти симптомы включают в себя, например, боль и/или одышку в случае сердечно-сосудистого заболевания, и снятие или неотложное предотвращение симптомов достигались сосудорасширением и получающимся в результате снятием болью и/или одышки. Однако целью назначения донора оксида азота являлось, как обсуждено выше, не лечение основной болезни, поскольку было хорошо известно, что заболевания не могут быть вылечены снятием боли или сосудорасширением.
Следовательно, идентификация донора оксида азота в качестве проартериогенного средства делает также возможным назначение донора оксида азота в те моменты времени или в те интервалы времени, в которых нет никакой потребности в таком снятии симптомов, как снятие боли. В дополнительном предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота можно также назначать в тех случаях, в которых нет никаких соответствующих симптомов, таких как одышка или боль, или в тех случаях, когда такие симптомы не должны ожидаться.
В контексте настоящего изобретения термин "прерывистым образом" также означает, что донор оксида азота, в частности, донор оксида азота короткого действия, не назначают непрерывно, например посредством долговременной внутривенной инфузии или с помощью имплантированного насоса, который постоянно подает донор оксида азота к субъекту. Скорее, этот термин также означает, что имеется некоторый интервал между двумя приемами донора оксида азота, и что донор оксида азота дается несколько раз в день, например, по меньшей мере 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12 или 16 раз в день.
Как будет понятно специалисту в данной области техники, один прием донора оксида азота может включать в себя прием одной или более форм дозировки, например в таблетках или нажатиях (вдохах) в случае распыления. Например, один прием может включать в себя прием двух таблеток или от одного до трех нажатий (вдохов).
Что касается плана приема, специалисту в данной области техники будет понятно, что имеется много способов достичь такого прерывистого приема. Например, можно принимать донор оксида азота по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере один день в неделю в течение по меньшей мере двух недель. Однако равным образом можно принимать донор оксида азота в течение только одной недели, если донор оксида азота принимается несколько раз в течение этой недели.
Предпочтительно донор оксида азота принимается один, два или три раза в день, причем даже более предпочтительный интервал времени между двумя приемами донора оксида азота составляет по меньшей мере 4 ч, в частности 8 ч, в частности по меньшей мере 10 или 12 ч.
Хотя это и возможно, но не является необходимым, чтобы интервалы времени между двумя приемами донора оксида азота были одинаковыми. Скорее, даже предпочтительно, чтобы эти интервалы времени различались в зависимости от индивидуального плана приема.
В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота принимается по меньшей мере один день в неделю. Однако донор оксида азота можно также принимать 2, 3, 4, 5, 6 или 7 дней в неделю. В особенно предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота принимается по меньшей мере 3 или 4 дня в неделю.
В соответствии с настоящим изобретением можно принимать донор оксида азота в течение нескольких недель или месяцев. Это особенно предпочтительно для того, чтобы эффективно вызвать арте-риогенез, хотя возможно также более короткое назначение, в течение одной или двух недель.
В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота принимается в течение от 2 до 8 недель. Равным образом предпочтительно, чтобы донор оксида азота принимался в течение от 3 до 6, от 3 до 8, от 3 до 10 или от 4 до 8, от 4 до 10 или от 4 до 12 недель. Эти числа являются лишь примерами и могут изменяться в зависимости от индивидуального плана субъекта.
В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота принимается по меньшей мере один раз в неделю в течение по меньшей мере 8 недель, в частности в течение по меньшей мере 12 недель.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота принимается не дольше чем 6, 8 или 12 месяцев. Однако возможно также принимать донор оксида азота в течение 2, 3 или даже больше лет. Кроме того, возможно также, чтобы донор оксида азота принимался в течение многих десятилетий или даже на протяжении всей жизни субъекта.
В контексте таких долговременных назначений предпочтительно, чтобы донор оксида азота принимался один или два раза в неделю или по меньшей мере один или два раза в неделю.
Ранее было описано, что экзогенная стимуляция пульсирующих усилий сдвига в человеке может привести к артериогенезу. Кроме того, было описано, как пульсирующие усилия сдвига могут быть измерены (см. патентный документ WO 2010/072416).
Следовательно, в предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота назначается в комплексе с экзогенным возбуждением пульсирующих усилий сдвига в артерии.
Что касается упомянутого варианта осуществления настоящего изобретения, донор оксида азота должен приниматься таким способом, чтобы он был активным в теле субъекта при применении экзогенной стимуляции. В этом контексте "активный" означает, что либо высвобождение оксида азота еще не завершилось, либо оксид азота, высвобожденный донором оксида азота, все еще присутствует и активен. В зависимости от конкретного используемого донора оксида азота, его периода физиологического полураспада в субъекте и его состава специалист в данной области техники будет способен определить, когда донор оксида азота должен быть назначен субъекту для того, чтобы гарантировать, что он будет активным при экзогенном возбуждении.
В случае нитроглицерина его период полураспада и устойчивость в теле субъекта интенсивно изучались, например, после внутривенного или сублингвального применения, где период полураспада составлял от 2 до 5 мин в плазме крови, см., например, публикацию Armstrong P.W. et al., Circulation, 1979, 59: 585-588 или Armstrong P.W. et al., Circulation, 1980, 62:160-166.
В большинстве случаев период полураспада нитроглицерина в плазме крови составляет от 2 до 5
мин.
Следует понимать, что в контексте настоящего изобретения термин "период полураспада" относится к периоду полураспада и/или ко времени периода полураспада донора оксида азота в теле субъекта, в частности в плазме крови субъекта.
В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота принимается в интервале времени от 30 мин до начала экзогенной стимуляции, и до 30 мин после завершения экзогенной стимуляции.
Более предпочтительно донор оксида азота принимается в интервале времени от 15 мин, предпочтительно 5 мин, более предпочтительно 2 мин до начала экзогенной стимуляции и до 30, предпочтительно 15, более предпочтительно 5 мин после начала экзогенной стимуляции.
В дополнительном предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота принимается один раз в день, пять раз в неделю в течение 6 недель за 2-5 мин до экзогенной стимуляции.
Экзогенная стимуляция пульсирующих усилий сдвига может быть достигнута любым известным способом. Это включает стимуляцию с помощью медикаментов, таких как медикаменты, которые увеличивают кровяное давление.
В предпочтительном варианте осуществления упомянутая стимуляция достигается физическими упражнениями или применением эндогенной силы к артериальному сосуду.
В соответствии с настоящим изобретением термин "физические упражнения" означает любую тренировку субъекта, включая, но не ограничиваясь этим, тренировку в тренажерных залах, оздоровительный бег, ходьбу, скандинавскую ходьбу, плавание, танцы, езду на велосипеде и пеший туризм. Специалисту в данной области техники будет понятно, что любое упражнение будет полезным в контексте настоящего изобретения, при условии, что оно выполняется в совокупности с приемом донора оксида азота. Предпочтительно термин "физические упражнения" не включает в себя безнадзорные и непредписан-ные обычные движения, такие как обычная ходьба или домашняя работа.
Как было обсуждено выше, в контексте настоящего изобретения было найдено, что донор оксида азота способен стимулировать артериогенез. Это позволяет не только лечить уже существующую болезнь. Вместо этого в контексте настоящего изобретения также возможно предотвращать болезнь.
Следовательно, в предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения данный способ нацелен на профилактику упомянутой артериальной недостаточности.
Как показано в разделе примеров, в контексте настоящего изобретения было возможно уменьшить размер инфаркта в случае уже существующей окклюзии. Кроме того, было возможно уменьшить аритмию у субъектов. Следовательно, в предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения данный способ приводит к уменьшению размера инфаркта, к уменьшению аритмии или к уменьшению подъема сегмента ST.
Донор оксида азота может быть назначен любым подходящим способом так, чтобы он мог быть включен в субъект. Это включает в себя пероральное, парентеральное или внутривенное введение, инъекцию донора оксида азота в тело субъекта, а также назначение на слизистую оболочку субъекта.
Следовательно, в предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения донор оксида азота назначается лингвально, сублингвально, ингаляторно, трансбуккально, трансмукозально или оромукозально.
В случае лингвального назначения сублингвального назначения или назначения через слизистую оболочку предпочтительно, чтобы донор оксида азота, предпочтительно нитроглицерин, назначался с помощью спрея, распыляемого или впрыскиваемого раствора, жевательной капсулы или в форме таблет
ки, предпочтительно подъязычной, защечной или жевательной таблетки, порошка или гранул или даже с помощью ингаляционного устройства, из которого донор оксида азота можно легко вдохнуть и адсорбировать. В равной степени предпочтительно, чтобы донор оксида азота назначался в форме вдыхаемого газа, аэрозоля или порошка.
Предпочтительно назначение донора оксида азота является нелокальным назначением, т.е. донор оксида азота не назначается на кожу субъекта. В контексте настоящего изобретения термин "кожа" исключает слизистые оболочки субъекта.
Донор оксида азота может быть сформулирован любым способом, подходящим для вышеупомянутых способов назначения. Такие рецептуры известны специалистам в данной области техники и включают в себя рецептуры в подходящих буферах, в виде газа, аэрозоля, таблеток, порошка или гранул.
В предпочтительном варианте осуществления донор оксида азота формулируется в таком виде, который обеспечивает быстрое высвобождение донора оксида азота из рецептуры. Это включает в себя, например, рецептуры, которые не удерживают донор оксида азота в течение длительного интервала времени, но которые высвобождают донор оксида азота в пределах, например, 45, 30, или 15, 10, 5, или 1 мин.
В настоящем изобретении предпочтительно, чтобы субъект, к которому применяется донор оксида азота, являлся человеком.
В дополнительном аспекте настоящее изобретение также относится к донору оксида азота для использования в способе для профилактики или лечения артериальной недостаточности, который назначается в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для индукции артериогенеза.
Все особенности и предпочтительные варианты осуществления, обсужденные выше для способа лечения или предотвращения артериальной недостаточности, также относятся к донору оксида азота для использования в соответствии с этим аспектом настоящего изобретения.
В другом аспекте настоящее изобретение также относится к способу подавления отрицательных эффектов, связанных с любым лечением артериальной недостаточности, который является антиартерио-генным или ингибирующим артериогенез, включающему в себя назначение субъекту, подвергнутому упомянутому лечению, донора оксида азота в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для индукции артериогенеза.
В предпочтительном варианте осуществления упомянутое лечение представляет собой лечение ацетилсалициловой кислотой (ASA), антагонистами гликопротеина IIbIIIa или этанерцептом (растворимый альфа-рецептор фактора некроза опухоли).
В данной области техники известно, что ацетилсалициловая кислота является ингибитором арте-риогенеза (Singer E. et al., Vasa, 2006, 35 (3): 174-177). Следовательно, лечение ацетилсалициловой кислотой сердечно-сосудистых заболеваний, хотя и является стандартной терапией, имеет значительные побочные эффекты и недостатки. В контексте настоящего изобретения было найдено, что доноры оксида азота способны преодолевать негативные эффекты, связанные с лечением ацетилсалициловой кислотой (см. раздел примеров). На основе этих результатов исследования авторы настоящего изобретения делают вывод, что негативные побочные эффекты, связанные с другими лекарствами, такими как антагонисты гликопротеина IIbIIIa или этанерцепт, также могут быть уменьшены.
Кроме того, настоящее изобретение также относится к донору оксида азота для использования в способе подавления негативных эффектов, связанных с любым лечением артериальной недостаточности, которое является антиартериогенным или ингибирующим артериогенез, причем донор оксида азота назначают субъекту, подвергнутому упомянутому лечению, в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для индукции артериогенеза.
В предпочтительном варианте осуществления упомянутое лечение представляет собой лечение ацетилсалициловой кислотой (ASA), антагонистами гликопротеина IIbIIIa или этанерцептом (растворимый альфа-рецептор фактора некроза опухоли).
Все особенности и предпочтительные варианты осуществления, обсужденные выше для способа лечения или предотвращения артериальной недостаточности, также относятся к способу подавления негативных эффектов в соответствии с этим аспектом настоящего изобретения или к упомянутому донору оксида азота для использования в соответствии с этим аспектом настоящего изобретения.
В дополнительном аспекте настоящее изобретение также относится к способу для предотвращения или лечения аритмии сердца, в котором донор оксида азота назначают субъекту в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для лечения упомянутой аритмии сердца. Кроме того, настоящее изобретение также относится к донору оксида азота для использования в способе для предотвращения или лечения аритмии сердца, в котором донор оксида азота назначают субъекту в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для лечения упомянутой аритмии сердца.
В контексте настоящего изобретения авторы настоящего изобретения обнаружили, что доноры оксида азота способны предотвращать и лечить аритмии (см. раздел примеров).
Все особенности и варианты осуществления, определенные выше в отношении донора оксида азота и его рецептуры и назначению, также относятся к этому способу или к донору оксида азота для использования в соответствии с настоящим изобретением.
Настоящее изобретение также относится к способу стимуляции коллатерального кровообращения, включающему в себя стадию воздействия на субъект терапевтически эффективного количества донора оксида азота, в котором терапевтически эффективное количество донора оксида азота стимулирует арте-риогенез, достаточный для того, чтобы увеличить коллатеральное кровообращение в физиологическом или патологическом состоянии.
Термин "коллатеральное кровообращение" описывает циркуляцию крови через так называемые коллатеральные сосуды. Эти сосуды представляют собой малые артериолы, которые являются частью сосудистой сети, которая связывает территории перфузии артериальных ветвей. В том случае, когда сама главная артерия не способна снабжать ткань в достаточной степени, например, из-за артериальной окклюзии, эти коллатеральные сосуды начинают работать и могут развиться до больших проводящих артерий с тем, чтобы обойти место артериальной окклюзии и/или компенсировать кровоток к ишемическим территориям, снабжаемым поврежденной артерией. В контексте настоящего изобретения стимуляция коллатерального кровообращения происходит посредством артериогенеза.
В соответствии с настоящим изобретением термин "физиологическое состояние" означает любое состояние субъекта, которое не связано с какой-либо болезнью.
В соответствии с настоящим изобретением термин "патологическое состояние" означает любое состояние субъекта, которое связано с определенной болезнью.
Предпочтительно субъект страдает артериальной недостаточностью.
Все особенности и предпочтительные варианты осуществления, обсужденные выше для способа лечения или предотвращения артериальной недостаточности, также относятся к способу стимуляции коллатерального кровообращения.
Что касается аспектов, определенных выше, в которых донор оксида азота назначается таким образом, который является достаточным для индукции артериогенеза, этот образ предпочтительно является прерывистым образом, как определено выше.
Далее настоящее изобретение описывается при помощи приложенных чертежей и примеров, которые предназначены для иллюстрирования, но не для ограничения настоящего изобретения.
Краткое описание чертежей
Фиг. 1 - подъем сегмента ST на одно сокращение после FPO (= окончательная окклюзия для индуцирования инфаркта) 5- и 10-дневных контрольных групп. График ЭКГ среднего серого цвета означает группу "5 дней RIP PBS", n=8: 0,104+0,016 мВ; график ЭКГ черного цвета означает группу "5 дней симуляции PBS", n=8: 0,134+0,034 мВ; график ЭКГ светло-серого цвета означает группу "10 дней RIP PBS", n=7: 0,055+0,033 мВ; график ЭКГ темно-серого цвета означает группу "10 дней симуляции PBS", n=7: 0,124+0,039 мВ. ЭКГ снималась спустя 90 мин после FPO. Подъем сегмента ST на одно сокращение в течение первых 1200 сокращений не показал различий между группами "5 дней симуляции" и "10 дней симуляции" и группой "5 дней RIP". Более низкий подъем сегмента ST наблюдалось только в группе "10
дней RIP";
фиг. 2 - подъем сегмента ST в 5- и 10-дневных контрольных группах. Первый столбец показывает подъем сегмента ST для группы "5 дней симуляции PBS"; второй столбец показывает подъем сегмента ST для группы "5 дней RIP PBS"; третий столбец показывает подъем сегмента ST для группы "10 дней симуляции PBS"; четвертый столбец показывает подъем сегмента ST для группы "10 дней RIP PBS"; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками; звездочка означает значительное изменение по сравнению с группой "10 дней симуляции PBS" (номинальное значение р <0,025); двойная звездочка означает значительное изменение по сравнению с группой "5 дней RIP PBS" (номинальное значение р <0,025).
Диаграмма показывает средний подъем сегмента ST, максимальный для группы. После 5 дней не было найдено никакой значительной разницы между группами RIP и группами симуляции. После 10 дней в группе RIP максимум подъема сегмента ST был значительно ниже по сравнению с симуляцией (*) и 5-дневной контрольной группой RIP (**) (*, ** номинальное значение р <0,025);
фиг. 3 - подъем сегмента ST на одно сокращение после FPO (модуль 1: операция симуляции без RIP). График ЭКГ черного цвета означает группу "5 дней симуляции PBS", n=8: 0,134+0,034 мВ; график ЭКГ светло-серого цвета означает группу "5 дней симуляции NTG", n=7: 0,124+0,058 мВ; график ЭКГ среднего серого цвета означает группу "5 дней симуляции NTG-плацебо", n=6: 0,131+0,043 мВ.
Подъем сегмента ST на одно сокращение после FPO не показало различий после 5 дней между контрольными группами симуляции и группами, принимавшими лекарство;
фиг. 4 - подъем сегмента ST (модуль 1: операция симуляции без RIP). Первый столбец показывает группу "5 дней симуляции PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней симуляции NTG-плацебо"; третий столбец показывает группу "5 дней симуляции NTG"; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками.
Диаграмма показывает средний подъем сегмента ST, максимальный для группы. Никакого различия в максимуме подъема сегмента ST не было найдено между контрольными группами симуляции и группами, принимавшими лекарство;
фиг. 5 - подъем сегмента ST на одно сокращение после FPO (модуль 2: прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин)). График ЭКГ светло-серого цвета означает группу "5 дней RIP PBS", n=8: 0,104+0,016 мВ; график ЭКГ среднего серого цвета означает группу "5 дней NTG-плацебо", n=6; 0,096+0,061 мВ; график ЭКГ черного цвета означает группу "5 дней RIP NTG", n=7: 0,052+0,030 мВ.
По сравнению с контрольным приемом забуференного фосфатом физиологического раствора или NTG-плацебо более низкий подъем сегмента ST был обнаружен после лечения нитроглицерином в течение 5 дней по протоколу RIP.
В нитроглицериновой группе ("5 дней RIP NTG") подъем сегмента ST значительно уменьшен по сравнению с группой, принимавшей NTG-плацебо и забуференный фосфатом физиологический раствор. Нет никакой значимой разницы между группами, принимавшими забуференный фосфатом физиологический раствор и NTG-плацебо;
фиг. 6 - подъем сегмента ST (модуль 2: прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин)). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней NTG-плацебо"; третий столбец показывает группу "5 дней RIP NTG"; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками, звездочка указывает значительное уменьшение подъема сегмента ST по сравнению с группами, принимавшими забуференный фосфатом физиологический раствор и NTG-плацебо (номинальное значение р <0,017).
Диаграмма показывает средний подъем сегмента ST, максимальный для группы. После лечения нитроглицерином максимум подъема сегмента ST был значительно уменьшен по сравнению с 5-дневными группами RIP PBS и NTG-плацебо (* номинальное значение р <0,017);
фиг. 7 - подъем сегмента ST на одно сокращение после FPO (модуль 3: непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия)). График ЭКГ светло-серого цвета означает группу "5 дней RIP PBS", n=8: 0,104+0,016 мВ; график ЭКГ среднего серого цвета означает группу "5 дней ISDN-плацебо", n=7: 0,110+0,069 мВ; график ЭКГ черного цвета означает группу "5 дней RIP ISDN", n=7:
0,062+0,027 мВ.
По сравнению с контрольным лечением забуференный фосфатом физиологический раствор или ISDN-плацебо более низкий подъем сегмента ST был обнаружен после лечения изосорбиддинитратом после 5 дней протокола RIP.
Подъем сегмента ST в группе ISDN ("5 дней RIP ISDN") уменьшается по сравнению с группой за-буференный фосфатом физиологический раствор, но значимого различия нет, также как между группами забуференный фосфатом физиологический раствор и ISDN-плацебо;
фиг. 8 - подъем сегмента ST (модуль 3: непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия)). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней RIP ISDN-плацебо"; третий столбец показывает группу "5 дней RIP ISDN"; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками.
Диаграмма показывает средний подъем сегмента ST, максимальный для группы. После лечения изосорбиддинитратом максимум подъема сегмента ST был незначимым образом уменьшен по сравнению с лечением забуференным фосфатом физиологическим раствором и ISDN-плацебо после 5 дней протокола RIP;
фиг. 9 - подъем сегмента ST на одно сокращение после FPO (модуль 4: прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота). График ЭКГ светло-серого цвета означает группу "5 дней RIP PBS", n=8; 0,104+0,016 мВ; график ЭКГ среднего серого цвета означает группу "5 дней RIP ASA+PBS", n=7: 0,138+0,098 мВ; график ЭКГ темно-серого цвета означает группу "5 дней RIP ASA+NTG-плацебо", n=6: 0,144+0,091 мВ; график ЭКГ черного цвета означает группу "5 дней RIP NTG+ASA", n=7:
0,088+0,071 мВ.
Лечение комплексом NTG+ASA было сравнено с лечением PBS+ASA, NTG-плацебо+ASA и PBS. В целом все кривые накладываются друг на друга в одном и том же диапазоне.
Подъем сегмента ST в группе, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор и ацетилсалициловую кислоту, выше по сравнению с контрольной группой забуференный фосфатом физиологический раствор, но значимого различия нет, так же как по сравнению с контрольной группой ASA+NTG-плацебо. В группе, принимавшей ASA+NTG, подъем сегмента ST уменьшается по сравнению с группой, принимавшей ацетилсалициловую кислоту и забуференный фосфатом физиологический раствор;
фиг. 10 - подъем сегмента ST (модуль 4: прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней RIP PBS+ASA"; третий столбец показывает группу "5 дней RIP NTG-плацебо"; четвертый столбец показывает группу "5 дней RIP NTG-плацебо+ASA"; пятый столбец показывает группу "5 дней RIP NTG"; шестой столбец показывает группу "5 дней RIP NTG+ASA"; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками.
Диаграмма показывает средний подъем сегмента ST, максимальный для группы. Лечение комплексом NTG+ASA было сравнено с лечением PBS+ASA, NTG-плацебо+ASA и PBS. Кроме того, все группы,
принимавшие ацетилсалициловую кислоту (PBS+ASA, NTG-плацебо+ASA, NTG+ASA), были сравнены с их контрольными группами, не принимавшими ацетилсалициловую кислоту (забуференный фосфатом физиологический раствор, NTG-плацебо, нитроглицерин). Никаких существенных различий обнаружено не было;
фиг. 11 - аритмии во время FPO (модуль 1: операция симуляции (без RIP)). Столбцы расположены в порядке их следования в группе IVb. Первый столбец показывает группу "5 дней симуляции PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней симуляции NTG-плацебо"; третий столбец показывает группу "5 дней симуляции NTG".
В соответствии с классификацией Лауна все группы симуляции были преимущественно отнесены к уровню IVb.
В группе "5 дней симуляции PBS" 87,5% крыс имеют аритмии класса IVb и 12,5% крыс имеют аритмии класса IVa. В группе "5 дней симуляции NTG-плацебо" 83,3% крыс имеют аритмии класса IVb и 16,7% крыс имеют аритмии класса IVa, а в группе "5 дней симуляции NTG" 85,7% крыс имеют аритмии класса IVb и 14,3% крыс имеют аритмии класса IIIa;
фиг. 12 - аритмии во время FPO (модуль 2: прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин)). Столбцы расположены в порядке их следования в группе IVb. Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней RIP NTG-плацебо"; третий столбец показывает группу "5 дней RIP NTG".
В то время как аритмии в обеих контрольных группах забуференный фосфатом физиологический раствор и NTG-плацебо были преимущественно отнесены к уровню IVb, группа, принимавшая нитроглицерин, более часто относилась к уровню 0.
В группе "5 дней RIP PBS" 75,0% крыс имеют аритмии класса IVb, 12,5% крыс имеют аритмии класса IVa и 12,5% крыс имеют аритмии класса 0. Что касается группы "5 дней RIP NTG-плацебо", 50,0% крыс показали аритмии класса IVb, 16,7% крыс показали аритмии класса IVa, 16,7% крыс показали аритмии класса IIIb и 16,7% крыс показали аритмии класса 0. Интересно, что группа "5 дней RIP NTG" показала 42,9% аритмий класса IVb и 57,1% аритмий класса 0;
фиг. 13 - аритмии во время FPO (модуль 3: непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия)). Столбцы расположены в порядке их следования в группе IVb. Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней RIP ISDN-плацебо"; третий столбец показывает группу "5 дней RIP ISDN".
Во всех группах аритмии сходным образом чаще всего относились к уровню IVb.
В группе "5 дней ISDN-плацебо" 57,1% крыс имеют аритмии класса IVb, 14,3% крыс имеют аритмии класса IVa и 28,6% крыс имеют аритмии класса IIIb. Группа "5 дней RIP ISDN" показывает менее тяжелые аритмии, из которых 57,1% относятся к классу IVb, 28,6% к классу IIIb и 14,3% аритмий относятся к классу 0;
фиг. 14 - аритмии во время FPO (модуль 4: прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота). Столбцы расположены в порядке их следования в группе IVb. Первый столбец показывает группу "5 дней RIP ASA+PBS"; второй столбец показывает группу "5 дней RIP ASA+NTG-плацебо"; третий столбец показывает группу "5 дней RIP ASA+NTG".
Во всех группах аритмии сходным образом чаще всего относились к уровню IVb.
В группе "5 дней RIP ASA+PBS", в группе, принимавшей ASA+NTG-плацебо, и в группе "5 дней RIP ASA+NTG" 83,3% крыс имеют аритмии класса IVb и 16,7% крыс имеют аритмии класса IIIa;
фиг. 15 - оценка VPB. Первый столбец показывает группу симуляции PBS; второй столбец показывает группу симуляции NTG-плацебо; третий столбец показывает группу симуляции NTG; четвертый столбец показывает группу RIP PBS; пятый столбец показывает группу RIP NTG-плацебо; шестой столбец показывает группу RIP NTG; седьмой столбец показывает группу RIP PBS; восьмой столбец показывает группу RIP ISDN-плацебо; девятый столбец показывает группу RIP ISDN; десятый столбец показывает группу RIP PBS+ASA; одиннадцатый столбец показывает группу RIP NTG-плацебо+ASA; двенадцатый столбец показывает группу RIP NTG+ASA.
Что касается процента каждого уровня Лауна каждой группы, может быть определена оценка VBP. Чем больше животных показывает более высокий уровень, тем выше оценка VBP.
Оценка VBP показывает процент каждого уровня Лауна каждой группы. Группы симуляции имеют более высокие оценки VBP. По сравнению с группой с ишемическим протоколом (контрольная группа, принимающая забуференный фосфатом физиологический раствор), большее количество крыс показывает тяжелые аритмии. Лечение нитроглицерином показало уменьшенные аритмии и, следовательно, более низкую оценку VPB. Оценка VPB в группах, принимавших одну только ацетилсалициловую кислоту или нитроглицерин + ацетилсалициловую кислоту, выше по сравнению с контрольными группами (принимавшими забуференный фосфатом физиологический раствор);
фиг. 16 - размер инфаркта 5-дневных и 10-дневных контрольных групп. Первый столбец показывает группу "5 дней симуляции PBS", n=8: 13,36+5,22%; второй столбец показывает группу "5 дней RIP PBS", n=8: 11,05+5,12%; третий столбец показывает группу "10 дней симуляции PBS", n=7: 13,71+6,04%; чет
вертый столбец показывает группу "10 дней RIP PBS", n=6: 6,57+3,26%; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками; звездочка указывает значимое по сравнению с симуляциями изменение (номинальное значение р <0,013).
После применения ишемического протокола в течение 5 дней не было обнаружено значительно меньшего измеримого размера инфаркта, но после применения RIP в течение 10 дней площадь инфаркта значительно уменьшается по сравнению с симуляциями (номинальное значение р <0,013).
После 90 мин окклюзии LAD и 20 мин реперфузии анализировался размер инфаркта.
Группа "10 дней RIP PBS" имеет значительно меньшую площадь инфаркта по сравнению с группой " 10 дней симуляции PBS". Значимого различия между обеими 5-дневными группами нет;
фиг. 17 - размер инфаркта (модуль 1: операция симуляции (без RIP)). Первый столбец показывает группу "5 дней симуляции PBS", n=8: 13,3+5,22%; второй столбец показывает группу "5 дней симуляции NTG-плацебо", n=6: 14,21+5,79%; третий столбец показывает группу "5 дней симуляции NTG", n=7: 14,09+5,18%; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками.
Размер инфаркта показывает отсутствие различий между группами симуляции.
Значимого различия между тремя группами симуляции нет;
фиг. 18 - размер инфаркта (модуль 2: прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин)). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS", n=8: 11,05+5,12%; второй столбец показывает группу "5 дней NTG-плацебо": n=6; 9,80+6,79%; третий столбец показывает группу "5 дней RIP NTG", n=7: 3,61+2,08%; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками, звездочка указывает значимое различие по сравнению с группой "5 дней RIP PBS" (номинальное значение р <0,017).
Размер инфаркта значительно меньше после лечения нитроглицерином по сравнению с контрольными группами, принимавшими забуференный фосфатом физиологический раствор (номинальное значение р <0,033).
По сравнению с группой "5 дней RIP PBS" в группе "5 дней RIP NTG" наблюдалась значительно меньшая площадь инфаркта. Значимого различия между группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, и группой, принимавшей NTG-плацебо, нет;
фиг. 19 - размер инфаркта (модуль 3: непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия)). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS", n=8: 11,05+5,12%; второй столбец показывает группу "5 дней ISDN-плацебо", n=6: 9,97+3,65%; третий столбец показывает группу "5 дней RIP ISDN", n=7: 7,59+4,38%; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками.
Размер инфаркта после лечения изосорбиддинитратом меньше по сравнению с контрольными группами, принимавшими забуференный фосфатом физиологический раствор или ISDN-плацебо, но значимого различия нет.
Размер инфаркта в группе ISDN ("5 дней RIP ISDN") меньше по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, так же как и по сравнению с группой, принимавшей ISDN-плацебо;
фиг. 20 - размер инфаркта (модуль 4: прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS", n=8; 11,05+5,12%; второй столбец показывает группу "5 дней RIP ASA+PBS", n=6: 12,51+3,05%; третий столбец показывает группу "5 дней NTG-плацебо": n=6; 9,80+6,79%; четвертый столбец показывает группу "5 дней RIP NTG-плацебо+ASA", n=6: 13,92+1,71%; пятый столбец показывает группу "5 дней RIP NTG", n=7: 3,61+2,08%; шестой столбец показывает группу "5 дней RIP NTG+ASA", n=6: 13,00+3,82%; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками, звездочка указывает значимое отличие по сравнению с группой "5 дней RIP NTG" (номинальное значение р <0,017).
Размер инфаркта после лечения нитроглицерином в комплексе с ацетилсалициловой кислотой значительно увеличивается по сравнению с лечением одним только нитроглицерином (номинальное р-значение <0,017).
Размер инфаркта в группе, принимавшей ацетилсалициловую кислоту ("5 дней ASA+PBS"), минимально увеличивается по сравнению с контрольной группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, так же как и по сравнению с контрольной группой, принимавшей ASA+NTG-плацебо. Значимого различия между группой, принимавшей ASA+NTG, и группой, принимавшей ацетилсалициловую кислоту и забуференный фосфатом физиологический раствор, нет. Однако площадь инфаркта в группе, принимавшей нитроглицерин, значительно меньше по сравнению с группой, принимавшей ацетилсалициловую кислоту и нитроглицерин;
фиг. 21 - окрашивание 2,3,5-трифенилтетразолийхлоридом (ТТС). Изображения показывают слои трех уровней. Инфарктная ткань окрашена в палево-белый цвет, поскольку она испытывает недостаток в ферментах, с которыми реагирует ТТС. Таким образом, области некроза являются четко различимыми и измеримыми;
фиг. 22 - диаметры коллатералей в интересующей области (модуль 1: операция симуляции (без RIP)). Первый столбец показывает группу "5 дней симуляции PBS", n=3: 82,7+3,7 мкм; второй столбец
показывает группу "5 дней симуляции NTG-плацебо", n=3: 89,6+10,6 мкм; третий столбец показывает группу "5 дней симуляции NTG", n=3: 86,8+9,0 мкм; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками.
Никакого роста коллатералей и никаких измеримых различий между группами симуляции нет. Между тремя группами симуляции нет значимых различий;
фиг. 23 - диаметры коллатералей в интересующей области (модуль 2: прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин)). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS", n=3: 129,8 + 6, 9 мкм; второй столбец показывает группу "5 дней RIP NTG-плацебо": n=3; 127,0+12,1 мкм; третий столбец показывает группу "5 дней RIP NTG", n=3: 158,4+9,2 мкм; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками, звездочка указывает значимое отличие по сравнению с группой "5 дней RIP NTG" (номинальное значение р <0,033).
Диаметры коллатералей значительно увеличиваются при лечении нитроглицерином по сравнению с контрольными группами, принимавшими забуференный фосфатом физиологический раствор или NTG-плацебо (номинальное значение р <0,033).
По сравнению с группой "5 дней RIP PBS" диаметры коллатералей в интересующей области в группе "5 дней RIP NTG" значительно увеличиваются. Значимого различия между группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, и группой, принимавшей NTG-плацебо, нет;
фиг. 24 - диаметры коллатералей в интересующей области (модуль 3: непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия)). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS", n=3: 129,8+6,9 мкм; второй столбец показывает группу "5 дней ISDN-плацебо", n=3: 133,0+11,5 мкм; третий столбец показывает группу "5 дней RIP ISDN", n=3: 148,2+11,3 мкм; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками.
Никаких измеримых различий в диаметре коллатералей после лечения изосорбиддинитратом или ISDN-плацебо нет.
Диаметры коллатералей в группе ISDN ("5 дней RIP ISDN") увеличиваются по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, также как и по сравнению с группой, принимавшей ISDN-плацебо;
фиг. 25 - диаметры коллатералей в интересующей области (модуль 4: прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота). Первый столбец показывает группу "5 дней RIP PBS", n=3; 129,8+6,9 мкм; второй столбец показывает группу "5 дней RIP PBS+ASA", n=3: 102,5+8,0 мкм; третий столбец показывает группу "5 дней RIP NTG-плацебо": n=3; 127,0+12,1 мкм; четвертый столбец показывает группу "5 дней NTG-плацебо+ASA", n=3: 97,1+8,6 мкм; пятый столбец показывает группу "5 дней RIP NTG", n=3: 158,4+9,2 мкм; шестой столбец показывает группу "5 дней RIP ASA+NTG", n=3: 124,4+5,6 мкм; среднеквадратичное отклонение показано вертикальными отрезками, одна звездочка указывает значимое отличие по сравнению с группой "5 дней RIP PBS" (номинальное значение р <0,039); две звездочки указывают значимое отличие по сравнению с группой "5 дней RIP ASA+NTG" (номинальное значение р <0,039).
Диаметры коллатералей после лечения ацетилсалициловой кислотой значительно меньше по сравнению с контрольной группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор (*номинальное значение р <0,039). Дополнительное лечение нитроглицерином нейтрализовало ингиби-рующий эффект ацетилсалициловой кислоты, но лечение одним только нитроглицерином показало значительное увеличение диаметра по сравнению с лечением нитроглицерином в комплексе с ацетилсалициловой кислотой (**значимое отличие по сравнению с группой "5 дней RIP ASA+NTG", номинальное значение р <0,039).
Диаметры в группе, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор и ацетилсалициловую кислоту, значительно меньше по сравнению с контрольной группой, принимавшей забуфе-ренный фосфатом физиологический раствор, но никакого значимого различия по сравнению с группой ASA+NTG-плацебо нет. В группе ASA+NTG диаметры значительно увеличены по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор и ацетилсалициловую кислоту;
фиг. 26 - компьютерная микротомографическая визуализация "интересующей области": (А) "5 дней симуляции PBS"; (В) "5 дней симуляции NTG"; (С) "5 дней RIP ISDN"; (D) "5 дней RIP PBS"; (E) "5 дней RIP NTG"; (F) "5 дней RIP ASA+PBS"; (G) "5 дней RIP ASA+NTG".
Изображения показывают рост диаметра коллатералей в интересующей области при применении ишемического протокола и приеме забуференного фосфатом физиологического раствора (D), нитроглицерина (Е) или изосорбиддинитрата (С) по сравнению с симуляцией и приемом забуференного фосфатом физиологического раствора (А) или нитроглицерина (В). Торможение роста коллатералей лечением ацетилсалициловой кислотой (F) частично нейтрализуется дополнительным лечением нитроглицерином (G);
фиг. 27 - блок-схема исследования. Продолжительность начального периода оценивается приблизительно в 2 недели. Продолжительность интервенционного периода составит шесть недель. Послеоперационный период будет включать непосредственное исследование (от одного до максимум трех дней после интервенционного периода), и долговременное послеоперационное исследование (1 месяц после ин-
тервенционного периода). Пример 1.
Преклиническое исследование.
1. Введение.
Одним важным механизмом артериогенеза является индукция сдвигового напряжения в укрепляемых коллатеральных артериях.
Оксид азота играет фундаментальную роль в этом сценарии, поскольку он регулирует сосудорасширяющую способность артерии, а также аспекты терапевтической пролиферации на гладкомышечных ячейках коллатеральных артерий.
Здесь мы оценивали эффекты Nitrolingual akut(r) Spray (производства компании G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, г. Хоэнлокштедт, Германия; американское зарегистрированное патентованное название Nitrolingual(r) Pumpspray) в модели артериогенеза при единичном немиокардиальном инфаркте. Коллатеральный рост в этой модели индуцируется посредством периодически повторяющейся окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD). Размер инфаркта у этих животных измерялся как результат в конце эксперимента. Таким образом, никакие перекрестные взаимодействия между инфарктом миокарда и артериогенезом не снижали эффективности эксперимента. Кроме того, мы оценивали влияние ацетилсалициловой кислоты (ASA) в этой модели повторяющейся коронарной окклюзии в качестве возможного ингибитора артериогенеза. Мы оценивали, может ли сопутствующее применение оксида азота (прерывистое использование нитроглицерина) компенсировать это отрицательное влияние ацетилсалициловой кислоты.
2. Материалы и способы.
1.1. Подготовка животных.
Для экспериментов используются самцы крыс линии Спраг Доули (масса тела в начале исследования 300 г; n=182). Для хирургической операции (день 0) крысы подвергаются премедикации (кетамин 50 мг/мл плюс ксилазин 4 мг/мл интраперитонеально) и интубируются. Интубация через рот (полиэтиленовой трубкой I4-G) делается при непосредственном наблюдении голосовых складок через отоскоп. Общий наркоз дается и поддерживается ингаляцией изофлюрана (от 1,0 до 2,0% со 100%-ным кислородом). Температура тела поддерживается равной 37°C с помощью электроподогреваемого стола. Хирургическая операция выполняется с использованием асептической методики. Животное первоначально помещается на его дорсальную сторону, и кожные зажимы фиксируются. С помощью дифференциального усилителя BioAmp, соединенного с системой получения и накопления данных PowerLab (производства компании AD Instruments), параметры ЭКГ (частота сердечных сокращений) отслеживаются и регистрируются во время хирургической операции. Доступ к сердцу обеспечивается при помощи левой торакотомии. Мини-пневматический петельный окклюдатор (см. раздел "Мини-пневматический петельный окклюдатор") имплантируется вокруг середины проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии (LAD). Подтверждение того, что окклюдатор работает, т.е. создает ишемию миокарда, первоначально определяется наблюдением за побледнением и гипокинезией левого желудочка (LV) и наблюдением за электрокардиограммой (подъем сегмента ST) во время надувания. Крысы случайным образом разделяются на 4 терапевтических модуля:
модуль 1: операция симуляции;
модуль 2: прерывистый прием оксида азота (нитроглицерина);
модуль 3: непрерывный прием оксида азота (препарат изосорбиддинитрата замедленного действия); модуль 4: прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота.
После оснащения измерительной аппаратурой и измерений грудная клетка закрывается под положительным давлением на выдохе, и воздух из грудной полости удаляется. Окклюдаторы вводятся подкожно и располагаются между лопатками. Эти катетеры защищены пружинной обмоткой из нержавеющей стали, соединенной с кольцом, которое подкожно фиксируется между лопатками. После хирургической операции назначаются анальгетик (бупренорфин 0,05 мг/кг подкожно) и антибиотик (энрофлокса-цин 10 мг/кг подкожно). Крысы наблюдаются в реанимационной клетке в течение 2 ч, а затем передаются в отделение ухода за животными, где они непрерывно наблюдаются техническим персоналом. После-операционно дается бупренорфин (0,5 мг/кг подкожно) для снятия боли два раза в день в течение 8-13 дней. На третий день после хирургической операции (день 3) начинается ишемический протокол. После 5-10 дней (только в модуле 1А и 2А) экспериментального протокола (день 8-13) крысы анестезируются и грудная клетка вскрывается срединной торакотомией. В группе компьютерной микротомографии сердца немедленно удаляются. Для заключительного определения размера инфаркта LAD полностью закрывается (заключительная постоянная окклюзия, FPO), и размер инфаркта измеряется посредством окрашивания 2,3,5-трифенилтетразолийхлоридом.
1.2. Мини-пневматический петельный окклюдатор для крысиного сердца.
Используется мини-пневматический петельный окклюдатор, состоящий из мини-баллона, оболо-чечной трубки, нити и катетера. Баллон (7 мм длиной) делается из мягкой латексной мембраны и является достаточно сгибаемым для того, чтобы создавать незначительное физическое усилие на коронарных
сосудах во время выпуска воздуха из баллона. Баллон устанавливается в пределах зонтообразной оболочки (3,2 или 4,8 мм в диаметре, 12 мм в длину; защищает баллон от волокнистой инфильтрации). Про-лен (5-0) проходит вокруг LAD и присоединяется к оболочке, прикрепляя окклюдатор к сердцу, так что ишемия миокарда создается путем раздувания баллона. Объем раздувания является небольшим (от 0,2 до 0,25 мл воздуха), но окклюзия происходит за счет двух физических действий: "обжатия" LAD в направлении вверх/наружу и сжатия LAD надутым баллоном/оболочкой. Баллон соединен с катетером (РЕ-50), который выводится на поверхность тела. Надуванием и сдуванием баллона управляют снаружи крысиной клетки.
1.3. Измерения параметров ЭКГ.
Во всех четырех модулях (1-4) в начале (день 3) и в конце (день 8-13) экспериментального протокола (RIP) коронарная окклюзия выполняется в течение 40 с (эквивалентно окклюзии в RIP; см. стр. 6) и во время FPO в течение 90 мин (день 8-13) параметры ЭКГ измеряются для того, чтобы исследовать частоту сердечных сокращений и подъем сегмента ST. Кроме того, определяется возникновение аритмии во время FPO. В соответствии с классификацией Лауна каждое животное демонстрирует некоторый уровень. Чем выше уровень, тем больше тяжесть аритмии. Для того чтобы более описательно иллюстрировать среднюю тяжесть для всей группы, вводится оценка VPB. Для этого каждый уровень Лауна относится к конкретному фактору (уровень 0 = фактор 0; уровень I = фактор 1; уровень II = фактор 2; уровень IIIa = фактор 3; уровень IIIb = фактор 4; уровень VIa = фактор 5; уровень VIb = фактор 6 и уровень V = фактор 7). Каждая группа имеет различный процент животных, представляющих каждый уровень. Процент соответствующих уровней умножается на подходящий коэффициент, что дает индивидуальные результаты, которые затем суммируются для получения оценки VPB группы в целом. Следовательно, группа животных с более высокими уровнями Лауна имеет скоррелированное высокое значение оценки VPB.
1.4. Визуализация коронарных капилляров с помощью компьютерной микротомографии.
В дополнение к этому компьютерная микротомография используется в качестве дополнительного результата для визуализации коллатералей. Одна группа крыс (3 крысы из каждой группы в каждом модуле; общее количество 36 крыс) готовится к визуализации коронарных сосудов с помощью компьютерной микротомографии. Коронарное кровообращение заполняется контрастным веществом (желтый мик-рофил) с помощью модификации методологии для компьютерно-микротомографического исследования у крыс. Вязкость контрастного вещества обеспечивает заполнение вплоть до коронарного артериолярно-го уровня без заполнения или с минимальным заполнением капилляров. Отсеченное сердце немедленно канюлируется аортальным катетером, и коронарное кровообращение ретроградно перфузируется под давлением в 85 мм рт.ст. Перфузат (солевой раствор с 2%-ным новокаином с температурой от 25 до 27°C) используется для того, чтобы избежать метаболического сокращения миокарда и максимально расширить коронарную сосудистую сеть. Трубка из полиэтилена вставляется в левый желудочек сквозь левый придаток через митральный клапан для того, чтобы разгрузить левый желудочек. Нагретое контрастное вещество (с температурой 42°C) вводится под давлением 85 мм рт.ст. в течение 3 мин при постоянном отслеживании давления перфузии. Сердце охлаждается путем погружения в холодный солевой раствор (с температурой от 0 до 4°C) до тех пор, пока (желтый микрофил) не затвердеет. Затем сердце вынимается из солевого раствора и оставляется на ночь для фиксации в 4%-ном растворе параформаль-дегида (с температурой 4°C). Целые сердца используются для компьютерно-микротомографической визуализации роста коронарных коллатералей. Коронарная сосудистая сеть визуализируется с помощью компьютерной микротомографии. Вкратце, целое сердце сканируется с инкрементом 1° приблизительно на 360° вокруг его вертикальной продольной оси. Пространственное разрешение, выбранное в данном исследовании, имеет размер воксела 18x18x18 м3, чтобы сфокусироваться на размере коллатеральных сосудов и минимизировать сигналы от меньших сосудов. Наконец, компьютерно-томографические данные реконструируются в трехмерные изображения. Главное назначение этих изображений состоит в том, чтобы установить наличие или отсутствие артериально-артериальных анастомотических соединений.
Коллатеральные сосуды, т.е. артериально-артериальные анастомотические соединения измеряются независимыми наблюдателями для групп. Морфология коллатеральной артериальной сети анализируется с помощью программного обеспечения Amira 5.2.2 (производства компании Visage Imaging, Берлин, Германия).
1.5. Экспериментальный протокол.
Протокол повторяющейся ишемии (RIP) вводится автоматизированным раздуванием окклюдатора с использованием следующего протокола: 40 с окклюзии каждые 20 мин в течение 2 ч 20 мин, после чего следует период "отдыха" (сдувания) в течение 5 ч 40 мин. Этот 8-часовой цикл повторяется 3 раза в день в течение 5-10 дней (только в модуле 1А и 2А). LAD перекрывается автоматически с помощью удаленного раздувания или сдувания через катетер. У крыс симуляционной группы (см. модуль 1) баллон имплантируется, но протокол повторяющейся ишемии не применяется. Крысы в соответствии с протоколом повторяющейся ишемии случайным образом делятся на три модуля 2, 3 и 4.
1.6. Определение размера инфаркта.
Размер инфаркта определяется окрашиванием 2,3,5-трифенилтетразолийхлоридом после заключительной постоянной окклюзии. После 5-10 дней (только в модуле 1А и 2А) экспериментального протокола окклюдатор постоянно надувается в течение 90 мин. Размер инфаркта измеряется окрашиванием 2,3,5-трифенилтетразолийхлоридом (П=10/ГРУППУ). Следовательно, крысы подвергаются анестезии и снятию ЭКГ для того, чтобы подтвердить окклюзию (подъем сегмента ST) и вычислить параметры ЭКГ и количества аритмий. У животных без коллатералей коронарная окклюзия вызывает ухудшение системной гемодинамики и аритмии, включая преждевременные желудочковые сокращения, желудочковую тахикардию и желудочковую фибрилляцию; у животных с хорошо развитыми коллатералями никаких отрицательных воздействий не отмечается. Параметры ЭКГ регистрируются и анализируются с использованием автоматизированной программы (Lab chart 7).
Грудная клетка вскрывается срединной торакотомией. Сердце немедленно отсекается и делится от вершины до основания на поперечные слои 2 мм толщиной, параллельные предсердно-желудочковой борозде. Слои инкубируются буфером из фосфорнокислого натрия с концентрацией 0,09 моль/л, содержащим 1,0% трифенилтетразолийхлорида (ТТС) и 8% декстрана, в течение 20 мин при температуре 37°C. Слои фиксируются в 10% растворе формальдегида, а затем фотографируются цифровым фотоаппаратом, установленным на стереомикроскопе. Размер инфаркта определяется количественно с использованием автоматизированной планиметрической программы (Adobe Photoshop). Площадь инфаркта идентифицируется как не содержащая трифенилтетразолийхлорида ткань и выражается как процент площади левого желудочка (LV).
1.7. Описание тестируемых соединений.
Ацетилсалициловая
Merck Chemicals
кислота
Прерывистый
оксида
(нитроглицерин)
прием азота
раствор
Nitrolingual
Pohl-Boskamp
нитроглицерина; akut(r) Spray, G. GmbH & Co. KG,
замедленного
Непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия)
Соединение-носитель для прерывистого приема оксида азота (NTG-плацебо)
Соединение-носитель для непрерывного приема оксида азота (ISDN-плацебо)
Контрольный буфер
г.Хоэнлокштедт, Германия Таблетки изосорбид динитрата замедленного действия;
Nitrosorbon3
действия; G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, г.Хоэнлокштедт, Германия раствор плацебо Nitrolingual akut(r) Spray, Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, г.Хоэнлокштедт, Германия
таблетки
Нейтральные
Nitrosorbon(r) замедленного
действия; G. Pohl-Boskamp GmbH &
Co. KG, г.Хоэнлокштедт, Германия
PBS (забуференный фосфатом
физиологический раствор) 1.8. Способ введения, время и концентрация вводимых животным веществ.
Все лекарства (ацетилсалициловая кислота, нитроглицерин и изосорбиддинитрат замедленного действия) даются перед следующей окклюзией с помощью устройства. Контрольный буфер (PBS) дается тем же самым образом перед первыми двумя окклюзиями.
Прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин).
Новый тестовый раствор готовится каждое утро в восемь часов. Раствор берется из пробирок шприцем.
Прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин) осуществляется два раза в день с временным интервалом 8 ч.
Из-за постоянного присутствия у крыс средств измерения и во избежание дополнительного стресса нитроглицерин дается трансбуккально. 50 мкл ежедневно приготовляемого тестового раствора, содержащего 17,37 мкг нитроглицерина (эквивалентно человеческой дозе 0,8 мг, вычисленной по формуле доза/животное [мг] = метаболическая масса тела [кг0'75] x человеческая доза [мг/кг] x коэффициент
перерасчета [кг/кг075],
в соответствии с публикацией Loscher W., Ungemach F.R., Kroker R., 1998, Blackwell Science, 3rd edition), назначается трансбуккально в модуле 1, 2 и 4. Время применения - непосредственно перед раздуванием баллона в 9:00 и 17:00, с помощью чего достигается максимальное влияние на задействованные коллатеральные артерии.
Эта концентрация берется из вышеупомянутых реакционных пробирок непосредственно перед назначением.
Раствор соединения-носителя служит основным раствором для приготовления тестового раствора.
Соединение-носитель для прерывистого приема оксида азота (NTG-плацебо).
Соединение-носитель назначается способом, идентичным прерывистому приему оксида азота.
Непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия).
Лекарство для непрерывного приема оксида азота (препарат изосорбиддинитрата замедленного действия = нитрат длительного действия ISDN) дается в виде таблеток замедленного действия 1 раз в сутки.
В качестве препарата замедленного действия выбирается изосорбиддинитрат в дозировке 2,6 мг ISDN на крысу. Следовательно, таблетки массой 13 мг суспендируются в 0,5 мл питьевой воды и применяются посредством искусственного питания каждое утро в 9:00 (эквивалентно человеческой дозе 2 мг/кг массы тела).
Соединение-носитель для непрерывного приема оксида азота (ISDN-плацебо).
Соединение-носитель назначается способом, идентичным непрерывному приему оксида азота.
Прерывистый прием оксида азота плюс ASA (ацетилсалициловая кислота).
Каждое утро в 9:30 посредством искусственного питания непосредственно в желудок дается 2,22 мг на крысу ацетилсалициловой кислоты, растворенной в 0,5 мл питьевой воды.
Концентрация ацетилсалициловой кислоты, равная 2,22 мг ацетилсалициловой кислоты на крысу (6,34 мг/кг массы тела), коррелирует с человеческой дозировкой 100 мг/сутки.
1.9. Животные и группы.
10 крыс на группу (FPO = заключительная постоянная окклюзия для индуцирования инфарктов).
Группа d: 3 дополнительных животных лечатся теми же самыми лекарствами и с той же схемой ли-гирования, что и соответствующие группы a, b и c, но без FPO. Эти 9 животных на модуль используются для получения изображений компьютерной микротомографии.
Модуль 1. Операция симуляции (без RIP).
A. Контрольный буфер (забуференный фосфатом физиологический раствор PBS) с функциональной FPO для определения размера инфаркта, n=20.
1. n=10: "5 дней симуляции PBS".
2. n=10 "10 дней симуляции PBS".
B. Соединение-носитель без оксида азота плюс функциональная FPO для определения размера инфаркта.
n=10: "5 дней симуляции NTG-плацебо".
C. Нитроглицерин с функциональной FPO для определения размера инфаркта. n=10: "5 дней симуляции NTG".
D. A1.) n=3; A2.) n=3; В) n=3; С) n=3 для получения изображений компьютерной микротомографии,
n=12.
Итого: n=52.
Модуль 2. Прерывистый прием оксида азота.
A. Прерывистый прием контрольного буфера с функциональной FPO для определения размера инфаркта n=20.
1. n=10: "5 дней RIP PBS".
2. n=10: "10 дней RIP PBS".
B. Прерывистый прием соединения-носителя плюс функциональная FPO для определения размера инфаркта.
n=10: "5 дней RIP NTG-плацебо".
C. Прерывистый прием нитроглицерина с функциональной FPO для определения размера инфаркта. n=10: "5 дней RIP NTG".
D. A1.) n=3; A2.) n=3; В) n=3; С) n=3 для получения изображений компьютерной микротомографии,
n=12.
Итого: n=52.
Модуль 3. Непрерывный прием оксида азота.
A. Непрерывный прием контрольного буфера (питьевая вода) с функциональной FPO для определения размера инфаркта.
(n=10): "5 дней RIP питьевая вода".
B. Непрерывный прием соединения-носителя плюс функциональная FPO для определения размера инфаркта.
n=10: "5 дней RIP ISDN-плацебо".
C. Непрерывный прием оксида азота плюс функциональная FPO для определения размера инфарк-
та.
n=10: "5 дней RIP ISDN".
D. A.) n=3; В.) n=3; С.) n=3 для получения изображений компьютерной микротомографии, n=9.
Итого: n=(39).
Модуль 4. Прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота.
A. Прерывистый прием контрольного буфера плюс ацетилсалициловая кислота с функциональной FPO для определения размера инфаркта.
n=10: "5 дней RIP PBS+ASA".
B. Прерывистый прием соединения-носителя оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота плюс функциональная FPO для определения размера инфаркта.
n=10: "5 дней RIP NTG-плацебо+ASA".
C. Прерывистый прием нитроглицерина плюс ацетилсалициловая кислота плюс функциональная FPO для определения размера инфаркта.
n=10: "5 дней RIP NTG+ASA".
D. А.) n=3; В.) n=3; С.) n=3 для получения изображений компьютерной микротомографии, n=9.
Итого: n=39.
2. Статистический анализ.
Все данные даются как средние значения + стандартное отклонение. Графики показаны как средние значения + стандартная средняя ошибка.
Результаты, полученные путем измерения подъема сегмента ST, размера инфаркта и диаметров сосудов, анализируются на статистическую значимость с помощью пакета программ SPSS 20 (IBM SPSS Statistics, г. Нью-Йорк, США). Используется дисперсионный анализ (ANOVA) с коррекцией уровня лож-ноположительных результатов (FDR). Значения р подстраиваются в ходе многократного тестирования с использованием процедуры FDR так, чтобы достичь значимости всего эксперимента р < 0,05. FDR принимает во внимание число отклоненных нулевых гипотез и, как было показано, увеличивает статистическую мощность по сравнению с коррекцией Бонферрони.
3. Результаты.
3.1. Заключительная постоянная окклюзия.
Окклюзия LAD позволила провести перспективное исследование функции коллатеральных сосудов. Такие сосуды могут защитить ткань миокарда при риске ишемии после коронарной окклюзии.
В конце протокола RIP постоянная окклюзия LAD выполняется в одной подгруппе для всех групп и измеряются параметры ЭКГ для исследования подъема сегмента ST электрокардиограммы и желудочковых аритмий. После 90 мин постоянной окклюзии определяется площадь инфаркта.
3.2. Анализ электрокардиограммы.
Электрокардиографические проявления ишемии, инициированной окклюзией LAD, являются менее выраженными, когда присутствуют коллатеральные сосуды.
3.3. Подъем сегмента ST.
Во время окклюзии LAD существует обратная корреляция между величиной подъема сегмента ST и степенью коллатерального снабжения.
Коллатеральная функция является важным определяющим фактором направления реакции сегмента ST на ишемию во время острой коронарной окклюзии. Обратимый подъем сегмента ST во время острой окклюзии LAD связан с неадекватной коллатеральной артериальной функцией. У пациентов с обратимой депрессией сегмента ST коронарная коллатеральная функция, по-видимому, лучше и, как следствие, показывает меньше результатов ишемии.
В течение 90 мин окклюзии подъем сегмента ST в группе "10 дней симуляции PBS" значительно выше по сравнению с группой "10 дней RIP PBS" (10 дней симуляции, n=7: 0,124+0,039 мВ; 10 дней RIP, n=7: 0,055+0,033 мВ). Напротив, подъем сегмента ST в группе "5 дней симуляции PBS" аналогично группе "5 дней RIP PBS" (5 дней симуляции, n=8: 0,134+0,034 мВ; 5 дней RIP, n=8: 0,104+0,016 мВ) (см. фиг. 1 и 2).
Модуль 1. Операция симуляции (без RIP).
Нет никакого значимого различия между тремя группами симуляции (5 дней симуляции PBS, n=8: 0,134+0,034 мВ; 5 дней симуляции NTG-плацебо, n=6: 0,131+0,043 мВ; 5 дней симуляции NTG, n=7: 0,124+0,058 мВ) (см. фиг. 3 и 4).
Модуль 2. Прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин).
В группе, принимавшей нитроглицерин ("5 дней RIP NTG"), подъем сегмента ST значительно уменьшается по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP PBS, n=8: 0,104+0,016 мВ; 5 дней RIP NTG, n=7: 0,052+0,030 мВ). Нет никакого значимого различия между группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, и группой, принимавшей NTG-плацебо (5 дней NTG-плацебо: n=6; 0,096+0,061 мВ) (см. фиг. 5 и 6).
Модуль 3. Непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия).
Подъем сегмента ST в группе, принимавшей изосорбиддинитрат ("5 дней RIP ISDN"), уменьшается по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP PBS, n=8: 0,104+0,016 мВ; 5 дней RIP ISDN, n=7: 0,062+0,027 мВ), но никакого значимого отличия нет, также как и между группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, и группой, принимавшей ISDN-плацебо (5 дней ISDN-плацебо, n=7: 0,110+0,069 мВ) (см. фиг. 7 и 8).
Модуль 4. Прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота.
Подъем сегмента ST в группе, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор и ацетилсалициловую кислоту, выше по сравнению с контрольной группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP ASA+PBS, n=7: 0,138+0,098 мВ; 5 дней RIP PBS, n=8; 0,104+0,016 мВ), но никакого значимого отличия нет, также как и по сравнению с группой ASA+NTG-плацебо (5 дней RIP ASA+NTG-плацебо, n=6: 0,144+0,091 мВ). В группе, принимавшей ацетилсалициловую кислоту и нитроглицерин, подъем сегмента ST уменьшается по сравнению с группой, принимавшей ацетилсалициловую кислоту и забуференный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP NTG+ASA, n=7: 0,088+0,071mV) (см. фиг. 9 и 10).
3.4. Желудочковые аритмии.
Важность желудочковых преждевременных сокращений (VPB) следует из их возможной связи с увеличенным риском внезапной смерти из-за остановки сердца. Преждевременные сокращения делились на группы согласно классификации Лауна. Было показано, что высокий уровень Лауна предсказывает летальность после острого инфаркта миокарда.
Уровень 0: эктопические желудочковые сокращения отсутствуют.
Уровень I: случайные, изолированные VPB.
Уровень II: частые VPB (> 1/мин или 30/ч).
Уровень III: полиморфные VPB.
(a) VPB;
(b) гибридные.
Уровень IV: повторяющиеся VPB.
(a) дуплеты;
(b) очереди.
Сорт V. Ранние VPB.
Модуль 1. Операция симуляции (без RIP).
В группе "5 дней симуляции PBS" 87,5% крыс имеют аритмии класса IVb и 12,5% крыс имеют аритмии класса IVa. В группе "5 дней симуляции NTG-плацебо" 83,3% крыс имеют аритмии класса IVb и 16,7% крыс имеют аритмии класса IVa, а в группе "5 дней симуляции NTG" 85,7% крыс имеют аритмии класса IVb и 14,3% крыс имеют аритмии класса IIIa (см. фиг. 11).
Модуль 2. Прерывистый прием оксида азота (нитроглицерин).
В группе "5 дней RIP PBS" 75,0% крыс имеют аритмии класса IVb, 12,5% крыс имеют аритмии класса IVa и 12,5% крыс имеют аритмии класса 0. Что касается группы "5 дней RIP NTG-плацебо", 50,0% крыс показали аритмии класса IVb, 16,7% крыс показали аритмии класса IVa, 16,7% крыс показали аритмии класса IIIb и 16,7% крыс показали аритмии класса 0. Интересно, что группа "5 дней RIP NTG" показала 42,9% аритмий класса IVb и 57,1% аритмий класса 0 (см. фиг. 12).
Модуль 3. Непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия).
В группе "5 дней ISDN-плацебо" 57,1% крыс имеют аритмии класса IVb, 14,3% крыс имеют аритмии класса IVa и 28,6% крыс имеют аритмии класса IIIb. Группа "5 дней RIP ISDN" показывает менее тяжелые аритмии, из которых 57,1% относятся к классу IVb, 28,6% к классу IIIb и 14,3% аритмий относятся к классу 0 (см. фиг. 13).
Модуль 4. Прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота.
В группе "5 дней RIP ASA+PBS", в группе, принимавшей ASA+NTG-плацебо, и в группе "5 дней RIP ASA+NTG" 83,3% крыс имеют аритмии класса IVb и 16,7% крыс имеют аритмии класса IIIa (см. фиг.
14).
Что касается процента каждого уровня Лауна каждой группы, может быть определена оценка VBP. Чем больше животных показывает более высокий уровень, тем выше оценка VBP (см. фиг. 15). Фиг. 15. Оценка VPB.
3.5. Размер инфаркта.
После 90 мин окклюзии LAD и 20 мин реперфузии анализировали размер инфаркта. Группа "10 дней RIP PBS" имеет значительно меньшую площадь инфаркта по сравнению с группой "10 дней симуляции PBS" (10 дней RIP PBS, n=6: 6,57±3,26%; 10 дней симуляции PBS, n=7: 13,71±6,04%). Значимого различия между обеими 5-дневными группами нет (5 дней симуляции PBS, n=8: 13,36±5,22%; 5 дней RIP PBS, n=8: 11,05±5,12%) (см. фиг. 16). Модуль 1. Операция симуляции (без RIP).
Значимого различия между тремя группами симуляции нет (5 дней симуляции PBS, n=8: 13,36+5,22°%; 5 дней симуляции NTG-плацебо, n=6: 14,21+5,79°%; 5 дней симуляции NTG, n=7: 14,09+5,18%) (см. фиг. 17).
Модуль 2. Прерывистый прием оксида азота (NTG).
По сравнению с группой "5 дней RIP PBS" в группе "5 дней RIP NTG" наблюдалась значительно меньшая площадь инфаркта (5 дней RIP PBS, n=8: 11,05+5,12%; 5 дней RIP NTG, n=7: 3,61+2,08%). Значимого различия между группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, и группой, принимавшей NTG-плацебо, нет (5 дней NTG-плацебо: n=6; 9,80+6,79%) (см. фиг. 18). Модуль 3. Непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия). Размер инфаркта в группе ISDN ("5 дней RIP ISDN") меньше по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP PBS, n=8: 11,05+5,12%; 5 дней RIP ISDN, n=7: 7,59+4,38%), также как и по сравнению с группой, принимавшей ISDN-плацебо (5 дней ISDN-плацебо, n=6: 9,97+3,65%) (см. фиг. 19).
Модуль 4. Прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота. Размер инфаркта в группе, принимавшей ацетилсалициловую кислоту ("5 дней ASA+PBS"), минимально увеличивается по сравнению с контрольной группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP ASA+PBS, n=6: 12,51+3,05%; 5 дней RIP PBS, n=8; 11,05+5,12%), также как и по сравнению с контрольной группой, принимавшей ASA+NTG-плацебо (5 дней RIP ASA+NTG-плацебо, n=6: 13,92+1,71%). Значимого различия между группой, принимавшей ASA+NTG, и группой, принимавшей ацетилсалициловую кислоту и забуференный фосфатом физиологический раствор, нет (см. фиг. 20). Однако площадь инфаркта в группе, принимавшей нитроглицерин, значительно меньше по сравнению с группой, принимавшей ацетилсалициловую кислоту и нитроглицерин (5 дней RIP NTG, n=7: 3,61+2,08%; 5 дней RIP NTG+ASA, n=6: 13,00+3,82%) (см. фиг. 20).
3.6. Визуализация коронарных капилляров с помощью компьютерной микротомографии. Коллатеральные артерии представляют собой существующие сосуды, идущие параллельно главной
артерии. В случае окклюзии главная артерия закрывается, коллатерали в течение короткого периода времени (40 с во время использованного протокола RIP) принимают кровоснабжение на себя. В результате, коллатеральные артерии в этой области (ROI, интересующая область) начинают расти в длину (ясно видимые структуры в виде штопора) и особенно заметно начинает расти их диаметр. Таким образом, мы измеряли диаметр коллатералей в ROI.
Модуль 1. Операция симуляции (без RIP).
Между тремя группами симуляции нет значимых различий (5 дней симуляции PBS, n=3: 82,7+3,7 мкм; 5 дней симуляции NTG-плацебо, n=3: 89,6+10,6 мкм; 5 дней симуляции NTG, n=3: 86,8+9,0 мкм) (см. фиг. 22 и 26).
Модуль 2. Прерывистый прием оксида азота (NTG).
По сравнению с группой "5 дней RIP PBS" диаметры коллатералей в интересующей области в группе "5 дней RIP NTG" значительно увеличиваются (5 дней RIP PBS, n=3: 129,8+6,9 мкм; 5 дней RIP NTG, n=3: 158,4+9,2 мкм). Значимого различия между группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор, и группой, принимавшей NTG-плацебо, нет (5 дней NTG-плацебо: n=3; 127,0+12,1 мкм) (см. фиг. 23 и 26).
Модуль 3. Непрерывный прием оксида азота (изосорбиддинитрат замедленного действия).
Диаметры коллатералей в группе ISDN ("5 дней RIP ISDN") увеличиваются по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP PBS, n=3: 129,8+6,9 мкм; RIP 5 дней ISDN, n=3: 148,2+11,3 мкм), также как и по сравнению с группой, принимавшей ISDN-плацебо (5 дней ISDN-плацебо, n=3: 133,0+11,5 мкм) (см. фиг. 24 и 26).
Модуль 4. Прерывистый прием оксида азота плюс ацетилсалициловая кислота.
Диаметры в группе, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор и ацетилсалициловую кислоту, значительно меньше по сравнению с контрольной группой, принимавшей забуфе-ренный фосфатом физиологический раствор (5 дней RIP PBS+ASA, n=3: 102,5+8,0 мкм; 5 дней RIP PBS, n=3; 129,8+6,9 мкм), но никакого значимого различия по сравнению с группой ASA+NTG-плацебо нет (5 дней NTG-плацебо+ASA, n=3: 97,1+8,6 мкм). В группе ASA+NTG диаметры значительно увеличены по сравнению с группой, принимавшей забуференный фосфатом физиологический раствор и ацетилсалициловую кислоту (5 дней RIP ASA+NTG, n=3: 124,4+5,6 мкм) (см. фиг. 25 и 26).
4. Заключение.
Мы исследовали группы "10 дней симуляции PBS" и "5 дней симуляции PBS" - каждая без использования RIP (протокол повторяющейся ишемии) и группы "10 дней RIP PBS" и "5 дней RIP PBS" - каждая с использованием протокола RIP в течение пяти и десяти дней.
Измерение объема инфаркта после 90-минутной постоянной окклюзии LAD (FPO, заключительная постоянная окклюзия) показало значительно меньшие площади инфаркта в группе "10 дней RIP", чем в группе "10 дней симуляции". Напротив, после применения протокола RIP в течение пяти дней различия между группами RIP и симуляции не были очевидными.
Кроме того, мы впервые использовали параметры ЭКГ для экспертиз и оценки. Мы нашли, что максимальный подъем сегмента ST после FPO LAD не показывает серьезных различий между группой "5 дней RIP PBS" и группами симуляции. Однако после 10 дней подъем сегмента ST был значительно меньше в группе RIP.
Кроме измерения подъема сегмента ST во время FPO, мы смогли проанализировать и оценить аритмии дифференцированным способом.
Основываясь на этих новых идеях в характеризации модели RMI для крыс, мы решили использовать 5-дневный протокол повторяющейся ишемии в случае ожидаемой стимуляции артериогенеза. Степень улучшения подъема сегмента ST и объем инфаркта после 10-дневного применения протокола RIP тем не менее могут быть получены с проартериогенными веществами в пределах 5-дневного применения протокола RIP.
Это обеспечивает дополнительные параметры, которые могут подтвердить наши результаты измерения объема инфаркта.
Прерывистое применение раствора нитроглицерина (два раза в день на слизистой оболочке щеки) уменьшало серьезные аритмии сердца крыс во время FPO по сравнению с контрольной группой. Дополнительно к этому, объем инфаркта уменьшается больше чем на 50% после 90 мин FPO по сравнению с контрольной группой. Это сокращение размера инфаркта не может быть получено с контрольными группами, подвергнутыми 10-дневному протоколу RIP. Кроме того, лечение раствором нитроглицерина значительно ослабило подъем сегмента ST во время FPO. На основе компьютерного микротомографического анализа были измерены значительно увеличенные коллатеральные артерии.
Лечение крыс изосорбиддинитратом замедленного действия (один раз в день внутрижелудочно) также привело к уменьшениям подъема сегмента ST во время FPO, к уменьшению количества аритмий и к уменьшению объемов инфаркта. Однако эти улучшения параметров инфаркта являются менее выраженными по сравнению с лечением нитроглицерином. Кроме того, они не показали статистической значимости.
По сравнению с контрольными группами лечение ацетилсалициловой кислотой показало ухудшение параметров ЭКГ и увеличение объемов инфаркта из-за ухудшения роста коллатералей. Эти отрицательные эффекты ацетилсалициловой кислоты при артериогенезе являются известными. Интересно то, что они могут быть частично нейтрализованы посредством дополнительного лечения нитроглицерином (два раза в день на слизистую оболочку щеки). Таким образом, диаметры коллатеральных артерий в ин
тересующей области были увеличены, а параметры ЭКГ были улучшены. Однако объемы инфаркта после FPO не показали уменьшения.
Группы симуляции не отличались друг от друга.
Кроме того, не было никаких измеримых различий между группами, принимавшими плацебо, и их соответствующими контрольными группами.
В заключение представленные результаты указывают, что прерывистое лечение раствором нитроглицерина уменьшает размер экспериментально вызванного инфаркта миокарда. В дополнение к этому может быть улучшен сердечный ритм. Эти новые знания имеют важное значение для клинических аспектов.
Пример 2.
Клиническое исследование.
Это исследование нацелено на изучение влияния контролируемой, управляемой врачом стандартизированной программы физических упражнений для симптоматического лечения, функционального улучшения и увеличения артериогенной способности у больных с хронической устойчивой ишемической болезнью сердца.
1. Схема исследования.
1.1. Гипотезы и направления исследования.
1.1.1. Гипотезы.
I. Активная, управляемая врачом физическая тренировка с прерывистым применением нитроглицерина лучше, чем активная, управляемая врачом физическая тренировка без нитроглицерина.
(А+)> (А-).
II. Пассивная, управляемая врачом физическая тренировка (CardioAccel(r)) с прерывистым применением нитроглицерина лучше, чем пассивная, управляемая врачом физическая тренировка без нитроглицерина.
(Р+)> (Р-).
III. Консервативная терапия ишемической болезни сердца с прерывистым применением нитрогли-
церина лучше, чем консервативная терапия ишемической болезни сердца без нитроглицерина.
(С+)> (С-).
1.1.2. Направления исследования.
А+ Активная, управляемая врачом физическая тренировка с прерывистым применением нитроглицерина.
А- Активная, управляемая врачом физическая тренировка.
Р+ Пассивная, управляемая врачом физическая тренировка (CardioAccel(r)) с прерывистым применением нитроглицерина.
Р- Пассивная, управляемая врачом физическая тренировка (CardioAccel(r)).
С+ Консервативная терапия ишемической болезни сердца с прерывистым применением нитроглицерина.
С- Консервативная терапия ишемической болезни сердца.
Пациенты могут использовать нитроглицерин в случае стенокардии, однако нитроглицерин для использования в целях настоящего исследования будет дополнительным.
Активная, управляемая врачом физическая тренировка с прерывистым применением нитроглицерина. Наилучшая медицинская терапия и обычный уход в соответствии с текущими руководствами (AHA, ESC) для ухода за пациентами с хронической стабильной стенокардией. Ежедневные (понедельник-пятница) физические упражнения (бегущая дорожка) по 30 мин (> 1 Вт/кг массы тела) с последующей оценкой риска и индивидуальным вычислением и подстройкой интенсивности тренировки, как подробно описано в текущих руководящих принципах EACPR, в течение в общей сложности шести недель. Использование нитроглицерина для лечения эпизодов стенокардии разрешается. В дополнение к этому 0,4 мг нитроглицерина принимается за 2-5 мин перед началом тренировки.
Активная, управляемая врачом физическая тренировка. Наилучшая медицинская терапия и обычный уход в соответствии с текущими руководствами (AHA, ESC) для ухода за пациентами с хронической стабильной стенокардией. Ежедневные (понедельник-пятница) физические упражнения (бегущая дорожка) по 30 мин (> 1 Вт/кг массы тела) с последующей оценкой риска и индивидуальным вычислением и подстройкой интенсивности тренировки, как подробно описано в текущих руководящих принципах EACPR, в течение в общей сложности шести недель.
Использование нитроглицерина для лечения эпизодов стенокардии разрешается.
Пассивная, управляемая врачом физическая тренировка (CardioAccel(r)) с прерывистым применением нитроглицерина.
Наилучшая медицинская терапия и обычный уход в соответствии с текущими руководствами (AHA, ESC) для ухода за пациентами с хронической стабильной стенокардией. Ежедневные (понедельник-пятница) интервалы физической тренировки CardioAccel(r) по 1 ч в день в течение в общей сложности шести недель, как подробно описано в публикации (Arora R.R., Chou T.M., Jain D., Fleishman В.,
Crawford L., McKiernan T., Nesto R.W. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J. Am. Coll. Cardiol. 1999 Jun; 33(7): 1833-40). Использование нитроглицерина для лечения эпизодов стенокардии разрешается. В дополнение к этому, 0,4 мг нитроглицерина назначают за 2-5 мин перед началом тренировки. Использование нитроглицерина для лечения эпизодов стенокардии разрешается.
Пассивная, управляемая врачом физическая тренировка (CardioAccel(r)). Наилучшая медицинская терапия и обычный уход в соответствии с текущими руководствами (AHA, ESC) для ухода за пациентами с хронической стабильной стенокардией. Ежедневные (понедельник-пятница) интервалы физической тренировки CardioAccel(r) по одному часу в день в течение в общей сложности шести недель, как подробно описано в публикации (Arora и др., см. выше). Использование нитроглицерина для лечения эпизодов стенокардии разрешается.
Консервативная терапия ишемической болезни сердца с прерывистым применением нитроглицерина. Наилучшая медицинская терапия и обычный уход в соответствии с текущими руководствами (AHA, ESC) для ухода за пациентами с хронической стабильной стенокардией. Использование нитроглицерина для лечения эпизодов стенокардии разрешается. В дополнение к этому, 0,4 мг нитроглицерина назначают один раз в день, предпочтительно перед началом произвольной повседневной активности.
Консервативная терапия ишемической болезни сердца. Наилучшая медицинская терапия и обычный уход в соответствии с текущими руководствами (AHA, ESC) для ухода за пациентами с хронической стабильной стенокардией. Использование нитроглицерина для лечения эпизодов стенокардии разрешается.
1.2. Схема клинического испытания.
1.2.1. Схема клинического испытания - главные моменты. Исследование планируется как
перспективное; рандомизированное;
территориально распределенное (немецкая площадка, американская площадка) клиническое испытание для оценки влияния глицерилтринитрата (Nitrolingual(r)) на способность переносить физическую нагрузку, причем предложенный патофизиологический механизм является индукцией проартериогенных эффектов.
1.2.2. Результаты исследования. Основные.
Изменения в функциональной способности переносить физическую нагрузку, измеряемой при посещении 3 с помощью пикового объема поглощения кислорода (VO2 max) и максимального поглощения кислорода при анаэробном пороге (VO2 max AT) от базовой линии в стандартизированном упражнении на бегущей дорожке (sETT).
Побочные.
Изменения.
(1) Во времени упражнения, необходимом для вызывания ишемии, измеряемом как время до достижения > 1 мм депрессии сегмента ST в стандартизированном упражнении на бегущей дорожке (sETT),
(2) в гемодинамических реакциях на sETT, определяемых количественно произведением давления на пульс (RPP) (произведение давления на пульс (RPP) является чувствительным показателем потребления кислорода миокардом (mVO2). Пациенты делятся на группы в соответствии со значением произведения давления на пульс (RPP), которые существовали на момент максимальной депрессии сегмента ST. При отсутствии депрессии сегмента ST записывается максимальное RPP.), которое определяется как систолическое кровяное давление (мм рт.ст.), умноженное на частоту сердечных сокращений (ударов в минуту). Сердечный ритм, кровяное давление и тенденции изменения сегмента ST измеряются с помощью электроники в точке J+60 мс,
(3) в количестве эпизодов стенокардии за сутки,
(4) в продолжительности упражнения sETT,
(5) в относительном индексе крутизны пика (RPSI),
(4) в полученном с помощью эффекта Допплера максимальном систолическом ускорении
[ACCmax],
(5) в функциональном статусе CCS и NYHA,
(6) в оценке Дьюка на бегущей дорожке (оценка Дьюка на бегущей дорожке рассчитывает риск; она равна времени тренировки в минутах минус (5-кратное отклонение ST-сегмента во время или после тренировки, в миллиметрах) минус (4-кратный индекс стенокардии, который имеет значение "0", если нет стенокардии, значение "1", если стенокардия есть, и значение "2", если стенокардия является причиной остановки теста). Среди амбулаторных больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца две трети пациентов с оценкой, указывающей на низкий риск, имели четырехлетнюю выживаемость 99% (в среднем ежегодная смертность составляет 0,25%), и 4%, имевшие оценку, указывающую на высокий риск, имели четырехлетнюю выживаемость 79% (в среднем ежегодная смертность составляет 5%). Дан
(5)
ная оценка хорошо работает как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов, и предварительные данные позволяют предположить, что оценка одинаково хорошо работает для мужчин и женщин [Gibbons et al., 2003 АНА/АСС Guideline]),
(7) в числе случаев сердечно-сосудистых событий во время фазы лечения и
(8) то же, что и основной результат, но спустя один месяц после интервенционного периода. 1.2.3. Пациенты.
Подходящие пациенты должны быть клинически стабильными, получающими перед включением в исследование терапию против стенокардии и терапию против ишемической болезни сердца, которые находятся в полном соответствии с текущими руководящими принципами ESC/AHA для лечения хронической устойчивой ишемической болезни сердца.
Запрещенные лекарства:
нитраты длительного действия;
силденафил и т.д.;
противовоспалительные соединения (кроме аспирина), такие как стероиды или этанерцепт и т.д. Критерии включения. Возраст > 18 лет.
Подтвержденное документами доказательство устойчивой ишемической болезни сердца либо с помощью положительного результата стрессового тестирования на физическую нагрузку, либо с помощью ангиографическим образом зарегистрированного коронарного стеноза, либо с помощью зарегистрированной истории подъема сегмента ST или инфаркта миокарда.
Способность тренироваться на бегущей дорожке, причем упражнение ограничивается только связанными со стенокардией симптомами.
Критерии исключения.
Индивидуальная непереносимость нитратов или индивидуальная непереносимость любого лекарственного компонента, используемого в ходе исследования.
Лечение, которое представляет собой угрозу фармакологического взаимодействия с нитроглицерином.
Острый коронарный синдром или нестабильная стенокардия <6 предшествующих недель. Стеноз левой главной коронарной артерии > 50%.
Чрескожная коронарная ангиопластика (PCI) или аорто-коронарное шунтирование (CABG) <3 предшествующие месяца.
Коронарная вазография <3 предшествующие недели. Застойная сердечная недостаточность/EF <30%. Заболевание клапанов сердца или миокардит.
Неконтролируемая артериальная гипертензия со значениями кровяного давления > 180/100 мм рт.ст. Тяжелое симптоматическое заболевание периферических артерий, варикоз, тромбоз глубоких вен (текущий или в задокументированной истории болезни), флебит или язва. Нарушение коагуляции или терапевтическая антикоагуляция.
Аритмии сердца, которые интерферируют с запуском ЕСР (наружная контрпульсация).
Характеристики электрокардиограммы, которые лишают смысла отслеживание сегмента ST: депрессия базовой линии сегмента ST, зависимые от кардиостимулятора ритмы, продолжительность комплекса QRS> 0,12 с, аритмии, отличающиеся от синусовой аритмии.
Объем воздуха при форсированном выдохе в единицу времени FEV1 <1,5 л.
Текущее участие в программе кардиальной реабилитации.
Медицинские, психологические, когнитивные, социальные или юридические условия, которые могут повлиять на способность пациента дать информированное согласие на участие и/или на его или ее способность выполнить требования исследования, включая выделение необходимого количества времени.
Участие в качестве субъекта в клиническом интервенционном исследовании за предыдущие 30
дней.
Женщины, которые являются беременными или имеют потенциал забеременеть и не следуют рекомендованным способам контрацепции. Рандомизация.
Отобранные пациенты рандомизируются в отношении 1:1:1 с тем, чтобы получать активные тренировки, терапию CardioAccel(r) или обычный уход, т.е. продолжение начального лечения в соответствии с текущими руководящими принципами. В пределах этих групп пациенты рандомизируются в отношении 1:1 на группы "+GTN" или к "-GTN", первая из которых получает тринитроглицерин в дополнение к их стандартному лечению, а вторая нет.
1.2.4. Планирование, проведение и управление исследованием. Испытание планируется организацией Arteriogenesis Network Art. Net.
Управление исследованием будет осуществляться организацией Arteriogenesis Network Art. Net. через компанию Campus Technologies Freiburg GmbH, осуществляющую передачу технологий университета Фрайбурга.
Президент: профессор доктор Бернхард Арнольдс.
Адрес: Штефан-Майер штрассе 8, 79104 Фрайбург (Германия).
Телефон: + 49 (0) 761 203 4990.
Факс: +49 (0) 761 203 4992.
Спонсор испытания - CTF.
Структура отчетности и схемы отчетности будут детализированы после определения участвующих центров.
Исследовательские площадки.
Участвующие центры: должны быть определены.
Контакт в случае вопросов, распространение информации.
Контакт при неблагоприятном случае, распространение информации.
1.2.5. Блок-схема и протокол исследования. Блок-схема исследования приведена на фиг. 27.
1.2.6. Назначение лечения.
Рандомизация будет проведена в каждом участвующем центре с использованием конвертов. Стратификация будет проведена в соответствии с возрастными группами, полом и заболеваемостью.
Посещения в ходе исследования проводятся исследователем.
Участвующие в исследовании центры заранее назначают исследователей, которые не информированы о рандомизации и которые выполняет медицинские экспертизы и тестирование на начальном этапе и на первом последующем этапе.
При каждом посещении в ходе исследования пациентов просят заполнить короткую стандартизированную форму оценки качества жизни (SF-36) (См. http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/mos_ core_36item.html).
С пациентами, вошедшими в группы С+/С-, персонал исследования контактирует на регулярной основе, чтобы помочь управлению потенциальными эффектами погрешности измерения, поскольку эти субъекты не имеют таких регулярных контактов с персоналом исследования, как группы CardioAccel(r) или группы физических тренировок.
1.2.7. Посещения в ходе исследования. Посещение 1. Скрининг пригодности (день 1).
История болезни, включая предыдущие вмешательства, физический осмотр; принятие решения о включении/невключении в исследование. Посещение 2. Посещение первоначального периода (до дня 14 (+3 дня)).
Детализированная история болезни и физический осмотр, включая оценку количества эпизодов стенокардии в сутки, статуса CCS и NYHA, а также оценку произвольной физической активности.
Тестирование на стандартной, калиброванной бегущей дорожке с возможностью экстрапульмо-нального тестирования (модифицированный протокол Нотона):
функциональная способность переносить физическую нагрузку (VO2 max и VO2 max AT), время упражнения, необходимое для вызывания ишемии, измеряемое как время до достижения > 1 мм депрессии сегмента ST, произведение давления на пульс (RPP), частота сердечных сокращений, кровяное давление и тенденции изменения сегмента ST, измеренные с помощью электроники в точке J+60 мс, продолжительность упражнения, оценка Дьюка на бегущей дорожке, непрерывный мониторинг показателей жизненно важных функций, включая ЭКГ в 12 отведениях и VO2, причем VO2max определяется как VO2 при максимальном уровне нагрузки, который отдельный пациент в состоянии достичь (дыхательное отношение > 1, анаэробный порог);
относительный индекс крутизны пика (RPSI);
полученное с помощью эффекта Допплера максимальное систолическое ускорение [ACCmax]; рандомизация.
Промежуточные (внеплановые) посещения.
Пациентам рекомендуют контактировать с исследовательским центром по поводу их заболевания в любое время. Первые контрольные посещения пациентов планируются через 6 недель после рандомизации.
Посещение 3. Краткосрочный контроль (спустя 1-3 дня после интервенционного периода).
История болезни и физический осмотр, оценку количества эпизодов стенокардии в сутки, статуса CCS и NYHA, а также оценку произвольной физической активности;
тестирование на стандартной, калиброванной бегущей дорожке с возможностью экстрапульмо-нального тестирования (модифицированный протокол Нотона):
функциональная способность переносить физическую нагрузку (VO2 max и VO2 max AT), время упражнения, необходимое для вызывания ишемии, измеряемое как время до достижения > 1 мм депрессии сегмента ST, произведение давления на пульс (RPP), частота сердечных сокращений, кровяное давление и тенденции изменения сегмента ST, измеренные с помощью электроники в точке J+60 мс, продолжительность упражнения, оценка Дьюка на бегущей дорожке, непрерывный мониторинг показателей жизненно важных функций, включая ЭКГ в 12 отведениях и VO2, причем VO2max определяется как VO2 при максимальном уровне нагрузки, который отдельный пациент в состоянии достичь (дыхательное отношение > 1, анаэробный порог);
относительный индекс крутизны пика (RPSI);
полученное с помощью эффекта Допплера максимальное систолическое ускорение [ACCmax];
количество случаев сердечно-сосудистых событий во время фазы лечения.
Посещение 4. Долгосрочный контроль (спустя 1 месяц после интервенционного периода).
(Целью этой части исследования является оценка долговременного эффекта лечения в ходе исследования после интервенционного периода).
История болезни и физический осмотр, включая оценку количества эпизодов стенокардии в сутки, статуса CCS и NYHA, а также оценку произвольной физической активности;
тестирование на стандартной, калиброванной бегущей дорожке с возможностью экстрапульмо-нального тестирования (модифицированный протокол Нотона):
функциональная способность переносить физическую нагрузку (VO2 max и VO2 max AT), время упражнения, необходимое для вызывания ишемии, измеряемое как время до достижения > 1 мм депрессии сегмента ST, произведение давления на пульс (RPP), частота сердечных сокращений, кровяное давление и тенденции изменения сегмента ST, измеренные с помощью электроники в точке J+60 мс, продолжительность упражнения, оценка Дьюка на бегущей дорожке, непрерывный мониторинг показателей жизненно важных функций, включая ЭКГ в 12 отведениях и VO2, причем VO2max определяется как VO2 при максимальном уровне нагрузки, который отдельный пациент в состоянии достичь (дыхательное отношение > 1, анаэробный порог);
относительный индекс крутизны пика (RPSI);
полученное с помощью эффекта Допплера максимальное систолическое ускорение [ACCmax]. 1.2.8. Статистические расчеты.
Главным параметром эффективности является функциональная способность переносить физическую нагрузку, измеряемая пиковым объемом поглощения кислорода (VO2 max) и максимальным поглощением кислорода при анаэробном пороге (VO2 max AT) в стандартизированном испытании на бегущей дорожке (sETT). Мы предполагаем, что различий в изолинии нет, но группы, принимающие нитроглицерин, имеют значительно более высокие значения в последующем периоде.
Статистические методы.
Существуют два основных источника отклонений, рассматриваемых в данном испытании: эффекты лечения нитроглицерином и эффекты активной тренировки/пассивной тренировки/консервативной терапии. Соответственно данные будут проанализированы с помощью двухфакторного дисперсионного анализа. Любые эффекты терапии, не относящиеся к нитроглицерину, будут отмечаться описательным образом без статистических выводов.
Для вторичных параметров по обстоятельствам будут применяться параметрические или непараметрические тесты.
Объем/мощность выборки.
Для того чтобы установить необходимый объем выборки для предложенного двухфакторного дисперсионного анализа, мы сделали следующие предположения (основываясь на литературном обзоре и внутренних данных): статистическая мощность = 80%, среднеквадратичное отклонение для измерения результата = 15% среднего, величина эффекта (групповое различие в изменении между группой, принимающей нитроглицерин, и группой, не принимающей нитроглицерин) = 5% среднего. Мощность была установлена в ходе моделирования по методу Монте-Карло с использованием 10000 повторений на объем выборки в диапазоне значений п для группы от 30 до 60 пациентов. Это моделирование установило минимальный объем выборки 48 субъектов на группу, чтобы учесть потенциальные выпадения, мы предлагаем включать 50 субъектов на группу, что приводит к полному объему выборки 300 пациентов.
1.3. Этические и юридические аспекты.
Исследователи планируют и проводят любые эксперименты, включающие людей, включающие идентифицируемые образцы, взятые у людей, а также идентифицируемые данные, в соответствии с:
(a) Хельсинкской Декларацией (Этические принципы медицинских исследований, затрагивающих человеческие существа), принятой Всемирной Медицинской Ассоциацией (WMA) в июне 1964 г., в ее последней редакции;
(b) Согласованным Трехсторонним Руководством Международной конференции по гармонизации (ICH): Руководство по надлежащей клинической практике E6/Международная конференция по вопросам гармонизации технических требований для регистрации фармацевтических препаратов для человеческого использования (ICH E6, 1 мая 1996 г.), а также
(a)
(с) применимыми немецкими нормативными документами (например, Arzneimittelgesetz, законы о наркотиках) в их текущих формах, а также применимыми нормативными документами FDA (например, Руководство для спонсоров и исследователей по элементам информированного согласия, 21 CFR § 50.25(с).
5. Список сокращений.
ACCmax: полученное с помощью эффекта Допплера максимальное систолическое ускорение; Art. Net.: сетевые субподрядчики CTF;
CAD: заболевание коронарной артерии, ишемическая болезнь сердца;
CardioAccel(r): персонифицированная терапия контрпульсации;
CCS: Канадское классификационное общество (классификация стенокардии);
CTF: технологический кампус Фрайбурга;
FSS: сдвиговое напряжение жидкости;
GTN: глицерилтринитрат, нитроглицерин;
IABP: внутриаортальный баллонный насос;
NYHA: Нью-Йоркская Ассоциация Сердца;
RPSI: относительный индекс крутизны пика;
sETT: стандартизированное упражнение на бегущей дорожке;
SMC: сосудистая гладкомышечная клетка;
VO2 max: пиковый объем поглощения кислорода;
VO2 max AT: максимальное поглощение кислорода при анаэробном пороге. Изобретение дополнительно относится к следующим объектам.
1. Способ лечения или предотвращения артериальной недостаточности, в котором донор оксида азота назначается субъекту прерывистым образом в количестве, эффективном для индукции артериоге-неза.
2. Способ в соответствии с п.1, в котором артериальная недостаточность происходит из-за недостаточного снабжения кислородом или недостаточного кровоснабжения ткани, снабжаемой артерией или обходным анастомозом или шунтом во время физического покоя или во время физической активности.
3. Способ по любому из пп.1 или 2, в котором артериальная недостаточность происходит из-за увеличенного потребления кислорода или увеличенного кровоснабжения ткани, снабжаемой артерией или обходным анастомозом или шунтом.
4. Способ по любому из пп.1-3, в котором артериальная недостаточность характеризуется частичной или полной окклюзией артериального сосуда.
5. Способ по любому из пп.1-4, в котором артериальная недостаточность происходит из-за отложения материала в кровеносных сосудах.
6. Способ по любому из пп.1-5, в котором артериальная недостаточность происходит из-за внешней или внутренней компрессии артерии.
7. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой сосудистое заболевание.
8. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой болезнь, выбранную из группы, состоящей из атеросклероза, ишемической болезни и дополнительного хронического артериального заболевания.
9. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой коронарную артериальную недостаточность.
10. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой мозговую артериальную недостаточность.
11. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой периферическую артериальную недостаточность.
12. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой кишечную артериальную недостаточность.
13. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой мочеполовую артериальную недостаточность.
14. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой нервную артериальную недостаточность.
15. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность находится в контексте склеродермии.
16. Способ по любому из пп.1-6, в котором артериальная недостаточность представляет собой недостаточность центральной артерии сетчатки.
17. Способ по любому из пп.1-16, в котором артериальная недостаточность характеризуется отсутствием эндотелиальной дисфункции.
18. Способ по любому из пп.1-17, в котором донор оксида азота представляет собой оксид азота, нитропруссид натрия (пентацианонитрозо-железо(3)кислый натрий), нитроглицерин (глицерилтринит-рат), изосорбидмононитрат, изосорбиддинитрат, тетранитрат пентаэритрита (PETN), молсидомин, амил
10.
нитрит или никорандил.
19. Способ по любому из пп.1-6, в котором донор оксида азота представляет собой донор оксида азота короткого действия.
20. Способ по любому из пп.1-19, в котором донор оксида азота представляет собой нитроглицерин.
21. Способ по любому из пп.1-19, в котором донор оксида азота принимается по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере один день в неделю в течение по меньшей мере двух недель.
22. Способ по любому из пп.1-21, в котором донор оксида азота принимается в течение нескольких недель или месяцев.
23. Способ по любому из пп.1-22, в котором донор оксида азота принимается в комплексе с экзогенной стимуляцией пульсирующих усилий сдвига в артерии.
24. Способ в соответствии с п.23, в котором донор оксида азота принимается в интервале времени от 30 мин до начала экзогенной стимуляции и до 30 мин после завершения экзогенной стимуляции.
25. Способ в соответствии с п.24, в котором донор оксида азота принимается в интервале времени от 15 мин до начала экзогенной стимуляции и до 30 мин после завершения экзогенной стимуляции.
26. Способ по любому из пп.23-25, в котором упомянутая стимуляция достигается физическими упражнениями или применением эндогенной силы к артериальному сосуду.
27. Способ по любому из пп.1-26, который нацелен на профилактику упомянутой артериальной недостаточности.
28. Способ по любому из пп.1-27, в котором донор оксида азота назначается лингвально, сублин-гвально, ингаляторно, трансбуккально, трансмукозально или оромукозально.
29. Донор оксида азота для применения в способе для профилактики или лечения артериальной недостаточности, который назначается прерывистым образом в количестве, эффективном для индукции артериогенеза.
30. Донор оксида азота для применения в соответствии с п.29 с признаками по любому из пп.2-28.
31. Способ подавления отрицательных эффектов, связанных с любым лечением артериальной недостаточности, которое является антиартериогенным или ингибирующим артериогенез, включающий назначение субъекту, подвергнутому упомянутому лечению, донора оксида азота в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для индукции артериогенеза.
32. Донор оксида азота для применения в способе подавления отрицательных эффектов, связанных с любым лечением артериальной недостаточности, которое является антиартериогенным или ингиби-рующим артериогенез, где донор оксида азота назначают субъекту, подвергнутому упомянутому лечению, в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для индукции артериогене-за.
33. Донор оксида азота для применения в соответствии с п.32 или способ по п.32 с признаками по любому из пп.2-28.
34. Способ для предотвращения или лечения аритмии сердца, в котором донор оксида азота назначают субъекту в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для лечения упомянутой аритмии сердца.
35. Способ в соответствии с п.34 с признаками по любому из пп.18-28.
36. Донор оксида азота для применения в способе для предотвращения или лечения аритмии сердца, где донор оксида азота назначают субъекту в таком количестве и таким образом, которые являются эффективными для лечения упомянутой аритмии сердца.
37. Донор оксида азота для применения в соответствии с п.36 с признаками по любому из пп.18-28.
38. Способ стимуляции коллатерального кровообращения, включающий стадию воздействия на субъект терапевтически эффективного количества донора оксида азота, в котором терапевтически эффективное количество донора оксида азота стимулирует артериогенез, достаточный для того, чтобы увеличить коллатеральное кровообращение в физиологическом или патологическом состоянии.
39. Способ в соответствии с п.38, в котором субъект страдает артериальной недостаточностью.
40. Способ в соответствии с п.39 с признаками по любому из пп.2-28.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ профилактики или лечения артериальной недостаточности, включающий введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день прерывистым образом лингвально, сублингвально, ингаляторно, трансбуккально, трансмукозально или оромукозально по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель.
2. Способ по п.1, где артериальная недостаточность характеризуется частичной или полной окклюзией артериального сосуда.
3. Способ по любому из пп.1 или 2, где артериальная недостаточность происходит из-за внешней или внутренней компрессии артерии.
4. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой сосудистое заболевание.
1.
5. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой болезнь, выбранную из группы, состоящей из атеросклероза, ишемической болезни и дополнительного хронического артериального заболевания.
6. Способ по любому из пп.1-3, где артериальная недостаточность представляет собой коронарную артериальную недостаточность, мозговую артериальную недостаточность, периферическую артериальную недостаточность, кишечную артериальную недостаточность, мочеполовую артериальную недостаточность, нервную артериальную недостаточность.
7. Способ по любому из пп.1-6, где нитроглицерин вводят в течение нескольких недель или месяцев.
8. Способ по любому из пп.1-7, где нитроглицерин вводят в комплексе с экзогенной стимуляцией пульсирующих усилий сдвига в артерии.
9. Способ по п.8, где нитроглицерин вводят в интервале времени от 30 мин до начала экзогенной стимуляции и до 30 мин после завершения экзогенной стимуляции.
10. Способ по любому из пп.8 или 9, где указанная стимуляция достигается физическими упражнениями или применением эндогенной силы к артериальному сосуду.
11. Способ по любому из пп.1-10, где способ нацелен на профилактику артериальной недостаточности.
12. Способ подавления отрицательных эффектов, связанных с лечением артериальной недостаточности, которое является антиартериогенным или ингибирующим артериогенез и представляет собой лечение ацетилсалициловой кислотой (ASA), антагонистом гликопротеина IIb/IIIa или этанерцептом, включающий введение нитроглицерина в количестве от 0,1 до 8 мг/день по меньшей мере один раз в день и по меньшей мере пять дней в неделю в течение по меньшей мере двух недель.
13. Применение нитроглицерина прерывистым образом для индукции артериогенеза.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
10.
Евразийская патентная организация, ЕАПВ Россия, 109012, Москва, Малый Черкасский пер., 2
032534
032534
- 1 -
- 1 -
032534
032534
- 1 -
- 1 -
032534
032534
- 1 -
- 1 -
032534
032534
- 1 -
- 1 -
032534
032534
- 8 -
- 9 -
032534
032534
- 17 -
- 17 -
032534
032534
- 17 -
- 17 -
032534
032534
- 17 -
- 17 -
032534
032534
- 31 -
- 31 -
032534
- 35 -
- 36 -
032534
- 37 -
- 36 -
032534
032534
- 38 -
- 38 -
- 40 -
- 40 -
|
